Autor: francescduchbloc

Consideracions sobre l’estàndard de qualitat de prescripció farmacèutica (EQPF) de l’Institut Català de la Salut

–  L’EQPF actual està constituït per un excessiu número d’ítems i li resulta impossible al clínic tenir-los tos en compte a l’hora de prescriure, sobretot si prioritza l’interès del pacient i les seves necessitats farmacològiques de forma individualitzada, per sobre de les directrius d’empresa. Caldria, doncs, reconsiderar l’estàndard en el seu conjunt i simplificar-lo.

Una manera de simplificar-lo és adaptar a cada grup farmacològic unes recomanacions fonamentades amb un principi bàsic, general i únic que tothom assumiria sense problemes:  aconseguir “el millor tractament farmacològic, d’acord amb l’evidència científica disponible, al menor cost possible”.

Sovint s’ha ocultat l’interès en la sostenibilitat de la prestació amb argumentaris que volien disfressar d’evidència científica el que no era altra cosa que mer imperatiu d’estalvi, de manera que, amb els anys d’existència de l’EQPF, a vegades ha donat la sensació que l’objectiu era un altre: promoure de forma sistemàtica els genèrics (encara que poguessin ser, en alguns casos, més cars que algunes marques), evitar fàrmacs nous fins passat molts anys després de la seva comercialització, amb terminis uniformes, per a tots el mateix (encara que acumulessin estudis i experiència de milions de prescripcions arreu del món, per tractar patologies d’alta prevalença i estar comercialitzats en molts països), evitar presentacions amb associacions (inicialment gairebé totes, després amb molt comptades excepcions, que s’han anat aampliant amb el pas dels anys), considerar la comoditat posològica com un luxe sense transcendència clínica (quan l’evidència posa de relleu que millora el compliment terapèutic per part del malalt).

–  L’EQPF constitueix un conjunt de recomanacions d’un grup d’experts triat per l’ICS, fonamentades en l’evidència científica, però no compten amb evidencia suficient per establir moltes de les imposicions que s’estableixen i dir el contrari molesta al clínic, si més no al que coneix i està al dia, mínimament, de l’esmentada evidència.

En els equips redactors dels argumentaris de cada capítol farmacològic no hi ha mai especialistes de l’àmbit analitzat. Hi ha farmacèutics, farmacòlegs, comandaments de l’atenció primària i metges del primer nivell assistencial (Metges de Família o Pediatres, segons l’EQPF) que, rara vegada i tret d’honroses excepcions, han demostrat habilitats especials o posseeixen un lideratge clínic clar en les patologies corresponents al capítol en qüestió, no destacant-se mitjançant publicacions o activitats de recerca, docència o pertinença a societats científiques i grups de treball específics.

Perquè l’EQPF no sigui percebut per part del professional assistencial, com una imposició poc solvent, a més d’incrementar el lideratge de les comissions redactores, caldria que amb les seves recomanacions procuressin discrepar mínimament d’altres recomanacions de grups d’experts de prestigi consolidat, àmpliament acceptades (a vegades internacionalment acceptades) que també sintetitzen l’evidència científica en protocols i en guies de pràctica clínica acceptats per societats científiques.

–  Les limitacions en la prescripció d’un grup farmacològic o la preferència d’un grup sobre un altre, o d’uns productes respecte uns altres dins de la mateixa família, es calculen en funció dels nivells de prescripció preexistents i persegueixen corregir tendències i minvar la variabilitat. En tot això l’evidència científica disponible no hi te res a veure i dir el contrari és mentir. Òbviament la mentida encara qüestiona més el lideratge de la comissió redactora dels argumentaris que sustenten la recomanació.

– Tenint en compte les transcendents repercussions econòmiques de la decisió, en el cas concret de la priorització d’un únic fàrmac (o d’un grup molt reduït) dins d’una determinada família farmacològica, la fonamentació hauria de ser molt nítida i escrupolosa i fonamentar-se inqüestionablement en l’evidència científica i en recomanacions explícites d’autors internacionals, més que en el criteri del grup d’experts triat per l’ICS. Si el motiu de l’elecció és merament economicista, tampoc s’hauria de disfressar com una decisió fonamentada en l’evidència científica pels mateixos motius de credibilitat abans exposats.

–  Valorar la qualitat de prescripció d’un professional de forma global, sense tenir en compte la persona a qui es prescriu ni el perquè ho fa és arcaic. Avui dia, la informatització de les històries clíniques permet avaluar cada prescripció de forma individualitzada ja que el maneig de dades permet casar registres de prescripció, d’una banda i de patologies, antecedents, edat, comorbiditat, secundarismes i al·lèrgies medicamentoses de l’altra, la qual cosa donarà, quan es faci, l’autèntica dimensió de la qualitat de cadascuna de les prescripcions d’un professional.

–  Models com l’actual EQPF col·lectiu o poblacional poden, fins i tot, generar mala praxi si es prioritza la recomanació de l’empresa sobre els requeriments del malalt. Aquesta hipòtesi demana un estudi que vinculi el grau d’assoliment d’aquest EQPF poblacional i el grau de control de determinades patologies cròniques, triant, per al seguiment, aquelles de major prevalença que tinguin criteris de control fàcilment registrables: DM2 (amb GB i HbA1c), HTA (amb xifres tensionals), MPOC (amb número d’ingressos el darrer any i evolució espiromètrica). Òbviament si es confirmés la que, en les franges altes d’assoliment de l’actual model d’EQPF, el grau de control d’aquestes malalties cròniques és menor que en franges no tan excel·lents, caldria reconsiderar d’immediat l’EQPF poblacional per imperatiu deontològic.

 

Dr. Francesc R. Duch i Campodarbe

Vocal del Consell de Participació Professional de l’ICS

 

Anuncis

Comín: els 10 manaments

Antoni_Comin
Antoni Comín (Barcelona, 1971), llicenciat en filosofia i ciències polítiques per la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), ha aterrat al Departament de Salut –la cartera que gestiona més pressupost de la Generalitat– amb dos objectius principals: revertir les privatitzacions sanitàries i reduir les llistes d’espera de l’atenció especialitzada i proves diagnòstiques. Així ho va anunciar en assumir el càrrec de conseller de Salut el 14 de gener passat.

Però damunt la taula, Comín té un llast molt més pesat que haurà d’intentar alleugerir durant els 18 mesos (inicialment previstos) de legislatura. Amb un personal sanitari indignat, decebut, sobrecarregat i retallat per tots els costats, el nou conseller –el primer que no és metge des de la recuperació de la democràcia– haurà de superar la política de bones intencions i començar a treballar per recuperar les constants vitals d’un sistema sanitari gairebé noquejat per l’austeritat.

Al meu entendre, aquest procés de rescat sanitari ha de pivotar al voltant de 10 punts que són irrenunciables per a la professió mèdica:

  1. Finançament necessari
  • El primer que s’ha de plantejar el nou Govern és la necessitat d’aconseguir el finançament que la sanitat catalana mai no ha tingut, ja que ha acumulat dèficits des del primer exercici, quan l’any 1981 la Generalitat va acceptar les primeres transferències de l’Estat.
  • Segons dades del Ministeri de Sanitat corresponents al 2013 (últim any disponible), Catalunya inverteix el 4,7% del seu PIB en sanitat, mentre que Espanya en destina el 5,4%. Totes dues xifres s’allunyen de la mitjana de l’Europa dels Quinze, que és del 7,5%, i de la majoria de països amb un nivell de renda similar al nostre, els quals passen del 7%.
  • La legislatura ha arrencat amb uns pressupostos prorrogats que destinen al Departament Salut un total de 8.466,99 milions d’euros (un 14,3% menys del que es destinava abans de les retallades, l’any 2010), la qual cosa representa que Catalunya inverteix en sanitat pública 1.120 euros per habitant, uns dels capitatius més baixos de l’Estat –la mitjana espanyola va ser de 1.205 euros per habitant l’any 2015– que ens situa a nivells de 2006. Ara bé, si tenim en compte l’encariment exponencial dels nous tractaments i procediments diagnòstics i terapèutics, l’envelliment progressiu de la població i el constant increment de la demanda que això comporta, sense oblidar-nos de l’increment de l’IVA sanitari, es fa difícil entendre com es pot seguir destinant el mateix que una dècada enrere.
  • Mentre aquest augment de finançament no sigui possible, cal dimensionar l’oferta de serveis al recursos disponibles, prioritzant els més essencials, i deixar de sustentar la sostenibilitat del sistema en els sous mèdics més baixos d’Europa.
  • S’ha de prioritzar la cartera de serveis i el seu finançament, d’acord amb la transcendència sanitària del recurs terapèutic o assistencial i no incloure nous recursos sense la provisió econòmica pertinent.
  1. Evitar el malbaratament i el parasitisme de les partides incontrolables
  • Cal establir pressupostos finalistes que evitin el parasitisme de les partides més difícilment controlables sobre les més estables i reconduir algunes polítiques implantades aquests darrers anys que estan afavorint el transvasament de recursos des de l’hospital petit a l’hospital gran o des de l’atenció primària a l’atenció hospitalària. Les noves fórmules de pagament capitatiu territorialitzat que volia establir l’anterior Govern podien afavorir aquest parasitisme de recursos econòmics.
  • En aquesta mateixa línia i pel mateix motiu és imprescindible que la partida de farmàcia hospitalària de dispensació ambulatòria (uns 631 milions d’euros) surti dels pressupostos de l’hospital i s’incorpori a la partida general de farmàcia que és on li pertoca estar.
  • Són necessaris uns pressupostos realistes per a la despesa farmacèutica i evitar així l’absurd engany que es repeteix any rere any de tenir una partida que s’exhaureix abans d’acabar l’estiu. Sense anar més lluny, al 2015 es van pressupostar 958 milions d’euros per a despesa de farmàcia, quan se sabia que la despesa real de 2014 havia estat de 1.343 milions.
  • S’ha de millorar en eficiència i evitar malbarataments. El model sanitari català pateix una hipertròfia estructural, gerencial i de comandaments que consumeix recursos indispensables per a l’assistència. Cal simplificar-lo i fusionar les empreses públiques i consorcis (EPiC) en una única empresa pública, reduint d’aquesta manera complexitat i costos.
  • El Servei Català de la Salut (CatSalut) compta amb 14 càrrecs d’alta direcció (a més del seu director), 12 comandaments superiors i 41 comandaments ordinaris i càrrecs intermedis per a les set regions sanitàries i 29 sectors sanitaris amb què s’estructura.
  • Per a gestionar els 69 hospitals d’aguts i les 369 àrees bàsiques de salut (ABS), l’actual model assistencial català, derivat de la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC), necessita, al marge de les empreses concertades de titularitat privada, 10 empreses públiques i 12 consorcis. Tots ells nodrits d’una àmplia i, a vegades, complexa estructura de comandaments, amb múltiples càrrecs que, a diferència dels professionals assistencials, no tenen cap greuge salarial respecte als seus col·legues de l’Estat. En contra de la Llei d’acompanyament dels pressupostos de 2014 que establia que el topall salarial dels directius públics seria el d’un conseller, el pressupost actual consent que 9 gerents sanitaris cobrin més que el conseller de Salut i un d’ells, fins i tot, més que el president de la Generalitat.
  1. Restitució salarial del metge
  • Des d’abans de les retallades, el model sanitari català fonamentava la seva sostenibilitat en uns sous mèdics baixos, però d’ençà de 2010, la pèrdua salarial del metge català situa aquest professional en una situació escandalosa.
  • A Catalunya, el metge percep aproximadament 4.500 euros anuals menys que la mitjana espanyola i només té per darrera seu el sou del metge andalús i balear. Aquesta diferència s’accentua en el metge jove, fet que genera, per primera vegada i en contra de la secular atracció que exercia Catalunya sobre la resta de l’Estat, un saldo migratori negatiu amb una notable fuga de talent.
  • Les promeses de restitució salarial han estat reiterades, però, en canvi, la sanitat catalana continua sent l’últim reducte de retallades salarials del sector públic a Catalunya. Aquest 2015, quan han desaparegut les retallades addicionals de la Generalitat en totes les nòmines dels treballadors públics, els professionals de la salut continuen amb la retribució per productivitat variable reduïda a la meitat i, fins i tot, han sorgit noves retallades a través del nou conveni del Sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya, SISCAT (jornada anual discriminatòria per als facultatius que amb 1.688 hores segueix sent la més llarga de tot l’Estat, congelació del nivell D de carrera professional… ) o de la llei d’acompanyament pressupostària (limitacions als nous trams de carrera professional i als antics triennis dels metges de l’ICS).
  • Resulta imprescindible, doncs, que el nou Govern es fixi com a prioritat la recuperació salarial del metge, com a mínim, als nivells de 2010 i concebi el desacatament de les sentències judicials sobre el preu de l’hora de guàrdia per part de les empreses de la sanitat concertada com una murriada indigna de centres que depenen de la Generalitat (en el cas de les EPiC de forma directa).
  1. Política d’incentius ètica i orientada al foment de la qualitat assistencial i la racionalització de la despesa 
  • Cal reconduir l’actual règim d’incentius i reorientar-lo cap a la qualitat assistencial i la racionalització de la despesa, suprimint els incentius que fomentin merament l’estalvi, sense tenir en compte les repercussions assistencials. També cal eliminar aquells incentius que impliquin plantejaments deontològicament reprovables. Els objectius han de ser assolibles, mesurables, vinculats a l’activitat professional pròpia (no de tercers) i negociats.
  • S’ha de deslligar la retribució de l’incentiu vinculat a la situació econòmica de l’empresa, ja que es tracta d’un mèrit que assoleix el professional amb el seu treball clínic, independentment de l’equilibri pressupostari del centre on treballa. Aquest darrer aspecte és responsabilitat dels gestors que, per cert, ja gaudeixen dels seus incentius diferenciats. Tal com es reconeix la direcció per objectius (DPO) en el conveni de la sanitat concertada, és un romanent a disposició del gerent que pot fer-lo servir per incomplir l’equilibri pressupostari de la seva empresa, si destina aquesta partida econòmica a equipaments, amortitzacions o altres necessitats. Amb aquest incompliment, el gerent té la coartada perfecte per no pagar la DPO als professionals, de manera que les millores en el centre les acaben finançant els empleats amb el complement retributiu que deixen de percebre.
  1. Eradicació de la precarietat laboral del metge 
  • Una altra de les promeses més flagrantment incomplertes per l’anterior Govern ha estat l’aplantillament dels metges amb contracte en precari. La concatenació indefinida de contractes eventuals de curta durada és una pràctica, no només il·legal, sinó indecent per a una administració pública que s’hauria de proposar no tenir ni un sol cas amb aquestes característiques. El que no se li permetria a cap empresari, no es pot tolerar a l’Administració.
  • Segons dades del Pla d’Ordenació de Recursos Humans (PORH) de l’ICS de 2014 –últim any del qual s’han publicat dades–, dels 8.921 facultatius que treballen a l’empresa, 5.920 són fixos i 3.001 interins o eventuals. Un 33,6% de la plantilla és, doncs, eventual. Xifra que no té parangó en cap altre àmbit de l’Administració pública. A més, aquestes dades corresponen a equivalents de jornada completa, és a dir, si es compten treballadors reals la xifra seria molt superior, ja que els contractes a temps parcial (jornada no completa) abunden en aquest col·lectiu de metges interins i eventuals.

Boi_Ruiz_Antoni_Comin

  1. Recuperació de plantilles mèdiques 
  • Tot i no disposar de dades globals del SISCAT, de ben segur que la progressió (descendent) de les plantilles mèdiques segueix una evolució paral·lela a les de l’ICS, on en els darrers cinc anys han desaparegut més d’un miler de places de metge, la immensa majoria de l’atenció primària.
  • Aquest fet i la pràctica desaparició de substituts per absència del titular, comporta la saturació de les consultes, la disminució del temps assistencial i una sobrecàrrega laboral que comença a ser insuportable, com ho demostren les enquestes de satisfacció laboral i de burnout realitzades entre els metges d’atenció primària.
  • Per tant, cal aturar la davallada i invertir la tendència, recuperant les plantilles mèdiques de primària i d’hospitals, tant de l’ICS com de la xarxa sanitària concertada.
  1. Aturar el transvasament de competències mèdiques a altres estaments professionals
  • El Govern no pot resoldre la falta de metges transferint competències mèdiques a altres professionals. S’han de desactivar les fórmules assistencials low cost i els entorns públics de “medicina sense metges” que només persegueixen l’abaratiment de costos.
  1. Participació del metge en tots els nivells de gestió i de govern de les empreses sanitàries
  • Les empreses sanitàries són organitzacions molt tecnificades, en costant renovació, que no poden gestionar-se sense tenir en compte l’opinió dels professionals, la participació dels quals és imprescindible en la presa de decisions. Cal incorporar el coneixement mèdic i els seus representants democràticament escollits a tots els nivells de gestió i govern de les empreses i institucions sanitàries.
  1. Conveni mèdic
  • L’altra gran promesa no complerta per l’anterior conseller de Salut, Boi Ruiz, ha estat l’anhelat conveni mèdic que reguli les condicions laborals i professionals del metge en un marc negociador propi. Quan més del 80% de l’assistència i del pressupost depèn directament del Departament de Salut, no s’explica que, si realment es considera positiva l’existència d’un marc regulador propi del metge, diferenciat de la resta de treballadors sanitaris, per a la negociació de les seves condicions de treball i per a l’ordenació específica de les seves peculiaritats professionals, l’Administració no sigui capaç d’instaurar reformes legislatives que el facin possible.
  • Que el metge no tingui aquest marc regulador propi, és una anomalia en el si de la comunitat europea que una Catalunya moderna no pot obviar.
  • Cal, així mateix, recuperar el Consell de la Professió Mèdica de Catalunya, definint les seves competències assessores i el caràcter vinculant de les seves decisions.
  1. Evitar les privatitzacions i externalitzacions
  • El nou Govern ha de preservar el sistema públic, blindar-lo davant la voracitat de l’ànim de lucre i aturar el desmantellament de l’ICS que havia endegat l’anterior executiu.

En definitiva, no són poques les tasques que la professió mèdica li demana al conseller de Salut. Tant de bo Comín posi fil a l’agulla i aprofiti els seus estudis superiors de piano i teoria musical a l’Escola de Música de Barcelona per escriure una partitura sanitària que soni bé. De tot se’n pot treure profit.

És l’ICS l’últim vestigi del franquisme?

Quan es vol desacreditar l’Institut Català de la Salut (ICS), sovint per justificar les reformes que el volen desmantellar i fragmentar territorialment, es diu que és la darrera institució franquista que queda. Històricament es tracta d’una afirmació falsa, ja que l’ICS va néixer el 1983 (Llei 12/1983) per assumpció de les competències sanitàries de l’Estat transferides a la Generalitat dos anys abans. Els professionals d’aleshores s’hi van incorporar amb entusiasme, voluntat de servei i molta il·lusió, i amb l’orgull de pertànyer a una nova administració pública genuïnament catalana, nascuda en democràcia, que volia trencar amb les formes del passat i amb un futur engrescador per endavant.

Sí, quedaven un bon gruix de funcionaris de l’antic règim i l’estètica dels edificis, en molts casos, ens recordava la construcció típica de la dictadura, però els professionals que hi treballàvem vam fer tot el possible per convertir-la, de seguida, en una institució modèlica, només criticada per un gerencialisme sanitari aliè que, d’ençà de la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC), aprovada el 9 de juliol de 1990, va anar creixent a tot el país. S’omplien la boca parlant de modernitat amb la inestimable col·laboració de les escoles de gestió sanitària, fàbrica de màsters i de nous càrrecs per a la creixent xarxa pública, que s’esmerçaven a transmetre una imatge avançada de l’ICS, com a contrapunt arcaic d’allò que representaven ells.

Molts dels edificis foren heretats de l’antic SOE (Seguro Obligatorio de Enfermedad). Així, de 1955 n’és la Residència Francisco Franco, el primer nucli del que després seria Ciudad Sanitaria i avui és l’Hospital de la Vall d’Hebron, vaixell insígnia de l’empresa pública catalana amb uns nivells científics i assistencials homologables amb els millors hospitals del món des dels mateixos inicis de l’ICS.

L’Hospital Universitari Vall d’Hebron en la seva inauguració l'any 1955.
L’Hospital Universitari Vall d’Hebron en la seva inauguració l’any 1955.

De 1956 daten les Residències Álvarez de Castro, a Girona, i General Moscardó, a Lleida, els actuals Hospitals Dr. Josep Trueta i Arnau de Vilanova respectivament i, del 1967, el primer hospital jerarquitzat d’Espanya, La Residència Joan XXIII de Tarragona. El darrer hospital inaugurat per la dictadura a Catalunya va ser la Residencia Príncipes de España, inaugurada per Don Juan Carlos i Doña Sofia, el 1972, a Bellvitge. Ja després de la mort del dictador, el 1976 s’inaugura la Residència de la Verge de la Cinta a Tortosa i, el 1983, la dels Germans Trias a Badalona, després d’un llarg i conflictiu procés d’obres iniciat una dècada abans als terrenys del mas conegut popularment com Can Ruti (masia de Ca n’Urrutia).

L’últim dels hospitals de l’ICS posat en funcionament fou el de Viladecans, reobert el 1987 després d’un llarg i intermitent procés de reestructuració d’una clínica dels anys cinquanta, propietat de la Fundación San Lorenzo, vinculada a la família Roca i a l’empresa Roca Radiadores, que havia cedit l’edifici a l’INP (Instituto Nacional de Previsión), l’any 1978.

Al costat d’aquests hospitals, l’ICS naixia amb la cessió d’ús d’alguns ambulatoris de les grans ciutats, tot i que la majoria dels actuals Centres d’Atenció Primària (CAP) s’han anat construint de 1983 ençà, amb una estètica moderna i recognoscible arreu.

L’edifici més emblemàtic del franquisme arquitectònic, i el que concentra totes les ires dels contraris al model d’administració pública sanitària, és el centre corporatiu de l’ICS, situat a la cruïlla Balmes-Gran Via de Barcelona, que té els seus orígens estretament vinculats amb la dictadura, ja que el solar que va adquirir l’INP (a preu de saldo) al bell mig de la capital és el resultat d’un bombardeig de l’aviació italiana durant la Guerra Civil espanyola. L’episodi, conegut popularment com la bomba del Coliseum, va tenir lloc el 17 de març de 1938 quan una bomba d’un Savoia-S.79 va fer esclatar un camió carregat d’explosius que havia sortit del polvorí de Montjuïc i es dirigia a l’estació de la Sagrera. La terrible explosió conseqüent va enderrocar les cases d’aquella zona a banda i banda de la Gran Via.

El solar on subica actualment el cenre corporatiu de l'ICS, destruït per un bombardeig de l’aviació italiana durant la Guerra Civil espanyola.
Solar on s’ubica actualment el centre corporatiu de l’ICS, destruït per un bombardeig de l’aviació italiana durant la Guerra Civil espanyola.

Però els edificis no tenen ideologia ni influeixen en el comportament dels que hi treballen en el seu interior. Són les persones, i molt especialment els comandaments, les que fan que una administració sigui moderna o tingui maneres de fer d’altres èpoques. L’ICS, que tres dècades després de la seva creació no s’havia acabat de treure del damunt vestigis d’autoritarisme i tendències en la política de recursos humans més pròpies de la dictadura, està sofrint darrerament una preocupant regressió en aquest sentit, sospitosament coincident amb una interessada agudització de la campanya de descrèdit que l’acusa d’institució rígida, burocratitzada, ingovernable i arcaica.

En un moment econòmicament difícil, en què els professionals més mal pagats de l’Estat, treballant en les pitjors condicions i amb menys recursos que mai, estan oferint uns excel·lents resultats segons tots els indicadors, resulta imprescindible que el lideratge dels comandaments sigui, com a mínim, d’un nivell homologable per tal d’aconseguir complicitats que ajudin a fer front a la crítica situació financera. Però, malauradament, a l’ICS incrementen les actituds en sentit contrari.

S’imposen canvis innecessaris que no reporten cap estalvi significatiu, ni responen a cap demanda assistencial i, en canvi, compliquen molt la vida dels professionals que apliquen un model organitzatiu exitós des de fa anys. Quan la Generalitat vol promoure horaris europeus, més conciliadors amb la vida familiar, l’ICS involuciona en sentit contrari, d’acord amb els capricis del comandament de torn.

Cal tractar mínimament bé al metge i deixar que vagi fent la seva feina amb ingerències mínimes, mentre els resultats siguin bons. En comptes d’això, prolifera l’arbitrarietat, la imposició i els exercicis gratuïts d’autoritat i d’exigència d’obediència gairebé militar en el compliment d’ordres. A més de la negació de drets laborals seculars perfectament vigents (si no estàs d’acord ves al Jutjat contenciós). En definitiva, un variat catàleg d’actituds despòtiques totalment impròpies d’aquests temps.

D’exemples en tenim per donar i per vendre, dissortadament. Tenim caps de servei amb actituds i maneres de fer autoritàries que generen una molt baixa qualitat de vida laboral al seu servei, que es perpetuen durant mesos malgrat les reiterades denúncies i, quan es decideixen a resoldre la solució, s’opta per posar un altre per damunt seu.

Hi ha comandaments de l’ICS que confonen la gestió d’una empresa pública amb un feu medieval, on ningú mana més que ells i, a més, en fan ostentació pública per escarni dels responsables polítics que els han nomenat.

La inestabilitat laboral dels interins, la concatenació indefinida de contractes temporals i la seva precarietat són els exponents màxims del maltractament indiscriminat de la institució contra el qual venim lluitant amb resultats que desitjaríem millors. Les interines embarassades són víctimes d’actituds escandaloses en les renovacions dels seus contractes per eludir els drets de maternitat.

En les noves contractacions ni el currículum ni les aptituds i actituds de l’aspirant, fins i tot quan les acredita un superior coneixedor de la seva manera de treballar, són elements de pes en l’actual ICS. El perfil (mai definit amb antelació) és l’eufemisme amb què justifiquen la potestat que tenen els gerents d’escollir a qui volen, com volen i quan volen. La desitjable promoció interna es qualifica d’endogàmia hospitalària per justificar la designació a dit.

En determinats àmbits proliferen el expedients sancionadors contra metges molt per sobre de la mitjana, en alguns casos perseguint conductes que res tenen a veure amb el que s’instrueix.

El més ridícul dels tics involucionistes de l’actual ICS el constitueix l’intent més recent de dificultar el dret a l’exercici del vot d’alguns dels seus treballadors (metges o infermeres) en les eleccions sindicals celebrades el passat mes de març.

Des que hi ha eleccions a la funció pública, d’ençà de la restauració de la Generalitat, els funcionaris que treballen a l’ICS (metges Atenció Pública Domiciliària) han pogut votar en l’àmbit territorial de l’administració autonòmica que els hi pertocava i a l’ICS, per la seva doble vinculació amb el Departament de Sanitat (com inspectors sanitaris locals) i amb l’ICS (com a metges de família) i hi ha sentències que avalen aquest dret, perquè consideren que si treballen a dos llocs, poden votar a dos llocs.

Es podria arribar a entendre que, si es considera que votar dues vegades és excessiu, els metges d’APD quedessin exclosos de les eleccions de la Funció Pública, per la seva vinculació menor tant salarial com de volum de treball. Però treure’ls del cens de l’ICS, com ha passat en les darreres eleccions, és privar-los del dret a elegir els seus representants en l’àmbit on es decideixen les seves condicions laborals. Malgrat la recent sentència de la magistratura de Tortosa, es continuà excloent a aquest col·lectiu i, a més, es nega al sindicat el dret a nomenar delegats de Secció Sindical o de Salut Laboral els professionals d’APD, com si no treballessin a l’ICS.

Aquesta dèria contra l’exercici del vot l’hem vist també en moltes ABS on, malgrat els advertiments, hi ha hagut directors que no han facilitat el temps marcat per llei perquè el metge pogués anar al col·legi electoral, a vegades en un altre CAP distant d’allà on treballa. Els han atapeït l’agenda de visites i no els han deixat temps per anar a votar. Des de Metges de Catalunya (MC) hem demanat el cessament d’aquests comandaments, però encara hi són i dubtem que deixin d’estar-hi en un futur pròxim.

Però han estat les darreres eleccions municipals del diumenge 24 de maig quan s’ha posat en evidència, de manera més diàfana, la seva obsessió contra el dret a vot dels facultatius. Representants de l’empresa van informar els professionals que realitzaven una jornada d’atenció continuada el mateix dia de les eleccions que, si anaven a votar, se’ls descomptarien en la nòmina les hores emprades per fer-ho. D’aquesta manera, els metges i les infermeres de l’ICS serien els únics treballadors públics de la Generalitat als que anar a votar els hi costaria diners. Policies, bombers, agents forestals, personal de presons i funcionaris de tota mena que treballessin el diumenge dia 24 de maig, tindrien permís retribuït i no recuperable, però l’ICS, desobeint la circular 5/2006 de Funció Pública, el reial decret 605/1999 i la Llei orgànica 5/1985, descomptaria les hores emprades per anar a votar, perquè les considerava jornada complementària i, per tant, voluntària.

Només la intervenció directa del conseller Boi Ruiz, després de la denúncia presentada per MC, va poder aturar aquesta ignominiosa discriminació dels professionals dels equips d’atenció continuada de l’ICS respecte la resta de treballadors. Però tot plegat va ser tan precipitat que provablement no tothom va poder gaudir de la cobertura del servei necessària per poder exercir el seu dret a vot amb les garanties assistencials adients.

Esperem que en les recents eleccions al Parlament els serveis hagin estat coberts i l’assistència en les consultes garantida amb suficient antelació perquè tots els metges hagin pogut exercir un dret tan fonamental com el dret a vot, sense repercussions econòmiques de cap mena.

Malauradament no podem ser tan optimistes respecte a altres qüestions. Però les reivindicacions i les propostes del sindicat per modernitzar l’ICS i revertir aquesta situació d’involució democràtica i d’estils de gestió autoritaris en la política de recursos humans no s’aturarà.

Per molt que ho diguin, l’ICS no és l’últim vestigi del franquisme, però alguns dels que manen sembla que facin tot el possible perquè ho sembli.

L’Atenció Primària a Catalunya als 30 anys de la seva reforma

Article basat en la ponència efectuada per Francesc Duch el 12 de febrer de 2015 en el Simpòsium de Facultatius d’Atenció Primària, organitzat per la Fundació Metges

Introducció

Si pretenem esbrinar com serà l’Atenció Primària del futur no tenim millor instrument que valorar el seu passat i la seva situació actual, quines transformacions ha sofert des dels orígens i està sofrint en el moment actual i com l’afecten els canvis socials, polítics i econòmics.

D’ençà del Decret 84/1985 que instaurà a Catalunya la reforma de l’atenció primària (a la resta de Comunitats Autònomes de l’estat, amb competències no transferides s’havia reformat l’any abans[1]), la trajectòria legislativa ha seguit una evolució discontínua i amb pocs textos jurídics específics per aquest nivell assistencial. Algun d’aquestes escasses disposicions específiques per a l’AP, a més, s’han caracteritzat per la seva inoperància, donat el sistemàtic incompliment per part de l’administració, com l’Ordre del reglament marc dels EAP[2].

Per contra, ordenament jurídic de molt diversa índole ha afectat el disseny inicial de l’Atenció Primària pensada, fonamentalment, per modernitzar els antics ambulatoris de la seguretat social per tal que oferissin una assistència en equip (EAP), integral i ininterrompuda (Atenció Continuada) i integrada (des de la prevenció a la rehabilitació), de tota la família i allà on es requerís (assistència ambulatòria i atenció domiciliària).

Lleis catalanes o espanyoles, decrets, ordres i fins i tot acords de mesa sectorial signats entre sindicats no mèdics i l’ICS han anat modificant substancialment aquell disseny de 1984.

A vegades són disposicions alienes a l’àmbit sanitari les que afecten a l’Atenció Primària. Així, per exemple, les 36 hores de jornada setmanal dels CAP[3] es modificaren per una llei estatal[4] i el mateix pot passar en el futur. Cal preveure, doncs, que la llei de contractes de l’estat[5] fomenta la participació d’empreses amb ànim de lucre en els concursos públics de concessions sanitàries, perquè exigeix tractar-les en igualtat de condicions amb les que no en tenen i, en un futur, el tractat de lliure comerç entre la unió europea i els EEUU també pot repercutir en aquest nivell assistencial[6].

La LOSC (Llei 15/1990[7]), que separava provisió de finançament per regular la incorporació en la gestió sanitària de la riquesa associativa del país que havia bastit una densa xarxa d’hospitals comarcals i de districte, possibilitaria que altres proveïdors entressin en l’atenció primària i, posteriorment, es crearen les entitats de base associativa (EBA), la primera de les quals va obrir les portes el 1996 a Vic. Posteriorment un decret[8] regulava l’acreditació de les EBA.

L’acord de Mesa Sectorial que instaurava el nou model d’atenció d’urgències de base territorial (ACUT)[9], trencava el contínuum assistencial i treia l’atenció continuada de les ABS i, mentre es proclamava la necessitat de reduir la freqüentació de les urgències hospitalàries, la majoria dels nous dispositius d’urgències territorials (CUAP)[10], que ultrapassen l’àmbit geogràfic de l’ABS, s’ubicaven en un hospital, sovint de forma indistingible amb les seves urgències de portes.

L’ordenació territorial de la sanitat catalana també ha afectat o afectarà quan es desplegui a l’AP. Els Governs Territorials de Salut[11], creats el 2006 per la Consellera Marina Geli, no van arribar a funcionar, però la seva vigència es perpetua ara, però sense participació de les corporacions locals i representants socials. Les noves reordenacions territorials assistencials (RAT), les aliances estratègiques i els nous consorcis públics que es desenvolupen a Lleida, a Girona i a altres territoris són organitzacions sanitàries integrades[12] (OSI) i aquesta és una tendència, la integració de l’atenció primària amb l’hospital de referència que, amb diferents noms, s’està estenent a tot l’estat des de fa anys.

A més a més, canvis de gran transcendència que afecten substancialment al funcionament de l’EAP s’han impulsat sense cap sostrat legislatiu i s’han implementat amb el suport d’una resolució, d’una simple instrucció o qualsevol reglament de rang jurídic molt discret o a través de la imposició de direccions per objectius (DPO) no pactades.  Aquest és el cas de l’assignació de competències genuïnament mèdiques, com el diagnòstic i el tractament, a personal d’infermeria (Gestió de la Demanda[13]) o la implementació de les visites virtuals i de la telemedicina[14].

La resolució SLT 1136/2010[15] de 15 de març, que convocava concurs-oposició a l’ICS per a l’Atenció Primària, creava per primera vegada, places per a un àmbit geogràfic molt extens, de manera que els EAP, a partir de llavors, serien unitats funcionals, vinculades provisionalment a un CAP determinat, que podrien anar canviant segons les necessitats.

La trajectòria econòmica és, per contra, molt més lineal i uniforme. Paradoxalment abans de la reforma de l’atenció primària s’esmerçaven, proporcionalment, més recursos per aquest nivell assistencial que ara[16]. Evidentment, en termes absoluts, ara es destinen més recursos, però el creixement de la despesa ha estat sempre per sota de la hospitalària i de la despesa farmacèutica que han augmentat molt més. Diferents estudis van alarmar d’això a la primera dècada del nou segle, qualificant d’autèntica “ventafocs” de la sanitat pública a l’atenció primària. Aquest estudis posaven en evidència que en CCAA riques com Catalunya això encara era més evident perquè tendeixen a invertir en tecnologia i fan cada vegada més hospitals quan, curiosament, el numero de llits disminueix progressivament. Aquestes dades, complementades amb les gens favorables dades comparatives amb altres països del nostre entorn[17], han empitjorat ostensiblement d’ençà de la crisis, de 2010 fins ara[18].

El nou decret 118/2014[19], sobre la contractació i prestació dels serveis sanitaris amb càrrec al Servei Català de la Salut, representa una simplificació dels sistemes de pagament, amb major estandardització i transparència fonamentat en la integració de recursos públics i privats dels diferents serveis assistencials de cada àmbit territorial, que competiran per la distribució d’un capitatiu (l’assignació territorial de base poblacional). La integració de serveis que preconitza el decret perjudicarà als serveis més petits i a l’atenció primària respecte als més grans i amb major problemàtica de finançament.

El nou model assigna a l’atenció primària un capitatiu ponderat per índex de morbiditat i “altres factors” que no s’expliquen i oblida factors com la demanda motivada per moviments poblacionals per turisme, l’encariment de costos dels serveis per motius orogràfics, d’aïllament i d’accessibilitat. En un futur el capitatiu serà per a tota l’OSI i els diferents nivells assistencials hauran de competir entre si i, tots ells, contra la prescripció farmacèutica.

Al marge de l’anàlisi de les trajectòries també ens poden ajudar en l’especulació del futur de l’AP els estudis, els projectes i les declaracions d’intencions dels diferents governs.

En aquest sentit, el desideràtum més acurat dut a terme pel govern central fou el “Marco estratégico para la mejora de la atención primaria. Proyecto AP.21[20]” que en forma de propostes concises i precises recopilava les diferents estratègies a seguir per assolir millores en tots els àmbits (assistencials i no assistencials) de l’AP, en un molt curt termini (2007-2012), que ha deixat moltes fites per assolir i que, per tant, continua marcant un camí a seguir.

A Catalunya el projecte més renovador per a la futura Atenció Primària veuria la llum el 2007 sota el govern tripartit amb la denominació de “Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària[21]” que suggereix canvis d’organització i funcionament radicals respecte al plantejament clàssic del decret 84/1985.

En paral·lel, el Pla Estratégic d’ordenació de l’atenció pediátrica a l’atenció primària, desvinculava el pediatre de l’EAP i creava equips pediàtrics a vegades vinculats a l’hospital de referencia.

Aquests documents (tot i el caràcter no vinculant de les seves propostes) han estat els inspiradors d’un seguit de reformes estructurals que s’estan duent a terme constituint una autèntica transformació de l’atenció primària sense un debat professional, social i polític previ i sense el fonament jurídic que ho permeti.

Més recentment, el juny de 2011, el Consell Assessor per a la Sostenibilitat i el Progrés del Sistema Sanitari (CASOST) proposa el President Artur Mas un seguit de canvis per a la racionalització de la utilització de l’atenció primària que se centren en minvar l’accessibilitat, fomentar la visita no presencial i allunyar els serveis sanitaris dels usuaris, tancant dispositius d’urgències i concentrant l’atenció pediàtrica.

El CASOST, que dirigeix l’expresident del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB), Miquel Vilardell, ha elaborat fins a tretze informes en els quals ofereixen algunes receptes per racionalitzar la despesa i fer més sostenible el sistema sanitari català, com aprofundir en el copagament de fàrmacs i revisar la cartera de serveis de cobertura pública.

Els autors de l’informe Propostes per a la racionalització de la utilització de l’atenció primària[22], Xavier Mundet i Amèlia Aguilera, proposen revisar les competències dels professionals que integren els equips d’atenció primària (EAP) per reorganitzar l’atenció de la demanda aguda. Segons aquesta idea, els metges haurien d’incrementar la transferència de tasques al personal d’infermeria perquè assumeixi més responsabilitats, sobretot en el control de les patologies cròniques i les consultes de baixa complexitat, i a la seva vegada les infermeres haurien de cedir funcions a les auxiliars d’infermeria. El traspàs de competències arribaria fins i tot als professionals no sanitaris, que assumirien responsabilitats clíniques com l’elaboració d’informes o la sol·licitud de proves amb la introducció de l’anomenada “consulta administrativa”.

També proposen l’eliminació de programes de salut estèrils que no han acreditat la seva eficàcia clínica o preventiva i que resten recursos assistencials necessaris per al sistema, com el programa de salut a l’escola o el de prevenció dels efectes de l’onada de calor.

Finalment, esmentar el darrer text, cronològicament parlant, que aborda el futur de l’AP que és la moció 159/X del Parlament de Catalunya, sobre l’atenció primària de salut[23] presentada pel Grup Parlamentari socialista i aprovada, amb esmenes de la resta de grups parlamentaris, pel Ple del Parlament, en la sessió del 27 de novembre de 2014 que, a més de donar instruccions concretes a l’Administració per millorar l’AP d’acord amb els objectius del Pla de Salut i les directrius del Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària, insta al govern a desplegar el RD 1718/ 2010 pel que fa a la prescripció d’infermeria[24] i a posar obstacles a la privatització de les ABS que finalitzin la concessió.

Riscos de futur

Amb aquestes dades podem preveure que els principals problemes de l’Atenció Primària en els pròxims anys seran:

  1. Infrafinançament

Si aquesta ha estat la tònica general de tots aquests anys, en els que ha existit una situació de bonança econòmica i una explícita voluntat política per prioritzar l’atenció primària, expressada en la pròpia reforma de 1985 i en gairebé tots els programes electorals de llavors ençà, cal que preveiem un empitjorament quan aquesta prioritat deixa d’existir en favor de les noves tecnologies i de recursos terapèutics cada vegada més cars, quan la crisi imposa restriccions en tots els nivells i quan la transferència de recursos econòmics tradicionalment gestionats des de l’atenció primària cap a altres àmbits assistencials és una estratègia deliberada que justifiquen projectes com la integració de serveis (OSI) o l’assignació de l’atenció continuada a noves estructures assistencials.

  1. Insatisfacció dels facultatius amb el tracte laboral i professional que se´ls hi dispensa

L’austeritat pressupostària està al darrera d’una política de recursos humans molt dura que tothom espera que reverteixi a mida que vagi millorant la situació econòmica, fins acabar amb la concatenació indefinida de contractes temporals curts, la proliferació de contractes a temps parcial, les restriccions en els drets de conciliació de la vida personal amb la laboral i altres imposicions draconianes que han produït una extensa i molt generalitzada situació d’insatisfacció laboral.

Pel que fa a les retribucions, però, cal preveure un retard en la seva recuperació respecte altres àmbits de l’Administració ja que, a partir d’enguany, segons les previsions anunciades, la Generalitat circumscriurà les retallades salarials només a l’àmbit sanitari. Per a la resta de treballadors del sector públic desapareixeran les retallades addicionals de l’administració autonòmica i els interins recuperaran el contracte a temps complert[25].

Que aquestes restriccions salarials s’hagin perpetuat fins i tot en exercicis amb superàvit (el pressupost de l’atenció primària aïlladament gairebé sempre en té) només s’explica com a decisió política de finançar amb les nòmines del personal altres partides en constant creixement que els resulta impossible aturar. De manera que l’esperada recuperació salarial sembla estar més vinculada a aquesta voluntat política que a la pròpia situació econòmica.

La qualitat de vida professional també s’ha vist compromesa per decisions de gerència que no tenen a veure amb la gestió dels recursos humans, però que també tenen un origen economicista: agendes atapeïdes que obliguen a visitar amb menys temps del que caldria, programació il·limitada de visites envaint el temps no assistencial (preceptivament un terç de la jornada[26]), manca de suplències per les absències temporals dels membres de l’equip, llocs de treball sense les condicions d’ergonomia, seguretat i salut laboral exigibles, dificultats i obstacles en la realització de la formació continuada…

També caldria esperar que amb la recuperació econòmica reverteixi aquesta situació, però l’autonomia de gestió, tal com l’apliquen (autonomia dels gestors) ha comportat la proliferació de normes imposades per aquests comandaments autònoms que també afecten a la qualitat de vida professional i que no reporten cap estalvi, ni responen a cap demanda social, ni a cap motivació assistencial, que s’imposen de forma simultània a les esmentades anteriorment, la qual cosa impedeix ser optimistes en aquesta previsió mentre no existeixi una política que unifiqui les condicions de treball i doni autonomia de gestió al professional, la qual cosa si reporta millores en la qualitat assistencial i la satisfacció professional[27]. Però, malauradament tot fa pensar que avancem en sentit contrari.

La direcció per objectius (DPO) havia de tenir una doble finalitat, fomentar simultàniament la qualitat assistencial i la sostenibilitat del sistema. Amb el temps l’interès per la qualitat assistencial han anat perdent força i, amb la crisi econòmica, les directrius economicistes s’han imposat de forma molt hegemònica, a vegades disfressades d’objectius de qualitat o sota els seus epígrafs habituals (EQA, EQPF…).

Cal preveure, doncs, que la prevalença de les directrius economicistes persistirà i els problemes deontològics que això comporta també.

  1. Problemes en la dotació humana

D’una banda cal preveure que l’infrafinançament seguirà comportant infradotació de professionals, de manera que els assessors i els responsables polítics plantegen resoldre la sobrecàrrega assistencial i les consultes massificades per altres vies que impliquen estratègies per disminuir la freqüentació dels usuaris, el foment de les consultes no presencials i la transferència de responsabilitats mèdiques a altres professionals amb un menor número de visites diari.

La pròpia demografia mèdica imposarà un sobtat canvi de perfil professional que no constitueix, en si mateix, un problema, però la manca de previsió i  d’adaptació del sistema a aquests canvis si pot comportar algun conflicte:

Es produirà en molt poc temps un relleu generacional sobtat i continuarà consolidant-se la feminització de la professió (a la darrera convocatòria MIR el 83,3% de Residents de MFiC eren dones[28]).

Si atenem als certificats d’idoneïtat i a les homologacions de títols estrangers (que en la darrera dècada van superar als llicenciats a l’estat[29]), en l’especialitat de Medicina de Família, el relleu migratori es consolida de manera que tenim cada vegada més metges estrangers, i encara en tindrem més per afrontar l’esmentat relleu generacional, mentre els nostres van a països on se’ls retribueix millor (segons l’informe de l’OMC els Metges de Família són els que més emigren, seguit d’anestesistes i pediatres[30]).

Si confrontem previsions de jubilació i places MIR, cal preveure una manca de Pediatres que a hores d’ara ja és evident en molts territoris i que els assessors i els responsables polítics ha plantejat resoldre reconvertint la figura del Pediatre d’AP en un consultor i assignant la responsabilitat de l’assistència espontània dels infants a altres professionals.

La tria de les places MIR posa en evidència, a cada convocatòria amb més claredat, que les places de l’especialitat de Medicina de Família són les últimes en ocupar-se (per darrera fins i tot de les places d’escola professional), que són les que més queden per al segon torn (per als afectats pel contingent d’estrangers que no obtenen plaça en el primer) i les que més queden vacants[31].

Intentar represtigiar l’especialitat i fer-la atractiva pels metges joves hauria de ser un objectiu de tots, societats científiques, col·legis, sindicats i administració.  En qualsevol cas, la manca de vocacionalitat d’aquests metges (que són majoria) que trien aquesta especialitat perquè no tenen altre remei, pot donar un perfil professional nou, completament diferent, que depari conductes també diferents.

  1. Conflicte de rols

Els teòrics de la nova atenció primària low cost, infrafinançada i infradotada professionalment fa temps que argumenten que a l’estat espanyol hi ha massa metges (tot i que va millorant en els darrers anys segons dades de l’OMS[32]) i cal homologar els efectius amb ràtios europees, amb major nombre d’infermeres, i la transferència de responsabilitats genuïnament mèdiques a infermeria és l’element clau per assolir aquest objectiu.

Fins i tot en contra de la legislació vigent (la LOPS[33] deixa molt clar el lideratge del metge en els equips i que el diagnòstic i el tractament són competències exclusives del metge) ja fa anys que s’està implementant aquesta política de foment institucional de l’intrusisme, en diferents àmbits professionals, però en atenció primària més que en cap altre lloc.

En l’àmbit de l’AP de l’ICS, fou el primer lloc on es va dissenyar una estratègia planificada de transferència de competències a infermeria amb disseny de protocols per a la suplantació del metge (Gestió de la demanda[34]), tot i que després s’ha estès el conflicte en altres proveïdors i en altres àmbits assistencials (emergències, atenció a la cronicitat…) i en altres especialitats[35].

  1. Pèrdua de lideratge de l’atenció primària en el sistema

La Integració dels serveis assistencials suposa, per a l’AP, la transferència dels recursos assignats a l’òrgan responsable de la gestió de la nova OSI, gairebé sempre la gerència de l’hospital.

Però més greu que això és la subordinació organitzativa que implica la integració, que comportarà una nova era d’hospitalocentrisme en què l’AP es planificarà i s’organitzarà d’acord amb les necessitats de l’hospital[36]. La contenció d’afluències i el control de fluxos assistencials, l’evitació d’ingressos de malalts crònics, el suport a l’hospitalització a domicili i la proliferació de protocols i guies de pràctica clínica dictats des de l’hospital seran elements distintius d’aquesta subordinació.

La tutela de l’AP per part de l’hospital i d’altres nivells assistencials és ja una evidència i cada dia veiem com se li diu al professional d’AP no només que ha de fer, sinó com ho ha de fer, amb tot detall sense marge de maniobra, dient-li com s’ha de distribuir les tasques entre els components de l’EAP, amb programes informàtics tancats que no admeten cap canvi i sense possibilitat d’adaptar res a cada cas particular. Recordar en aquest sentit el programa d’atenció a la cronicitat MACA[37] com un exemple recent de tutela quan s’implementen formularis a la història clínica electrònica que obliguen a seguir un qüestionari concret per arribar a un diagnòstic mèdic concret[38] que el clínic ja tenia fet potser des de fa temps.

La intromissió en la feina del metge d’AP no sempre vindrà de l’hospital o de l’OSI, a vegades s’imposa per llei. La secular desconfiança del legislador en el metge de primària fa preveure que casos com el de les supervisions de les baixes laborals (IT) per part de les mútues d’accidents laborals[39] i de l’ICAM es puguin tornar a produir.

  1. Importació de problemes aliens

El caràcter de porta d’entrada en el sistema i la seva accessibilitat sempre ha comportat que la disfunció d’altres nivells assistencials repercuteixi en l’AP que ha patit les llistes d’espera quirúrgiques, de proves complementàries i, sobretot, de les que mai no se’n parla, de la llista d’espera per a consulta de l’especialista. A l’AP li genera feina i tensió amb els usuaris qualsevol denegació en la prestació d’un servei, les resolucions negatives en la sol·licitud d’una invalidesa, els endarreriments en l’assignació d’ajudes a la dependència o el simple retard d’una ambulància. Qualsevol deficiència assistencial és motiu de consulta per al metge de primària que ha de suportar les reclamacions i queixes de l’usuari contra el sistema.

No només són problemes de sobrecàrrega assistencial, la disfunció d’altres nivells assistencials també genera mala praxi en el metge d’AP (la manca de radiòlegs, per exemple, ha generalitzat la realització d’exploracions radiològiques sense l’informe preceptiu[40], obligant al metge d’AP a assumir unes responsabilitats innecessàries[41]).

Però a més, els facultatius d’aquest primer nivell assistencial pateixen la importació deliberada per part de l’Administració de problemes aliens que pensa resoldre sense afrontar-los en origen, sinó a traves de l’AP. Aquest és el cas de la limitació temporal de la prescripció dels especialistes en el programa de recepta electrònica i els problemes que això reporta al metge d’atenció primària, com va denunciar en el seu moment el Consell de la Professió Mèdica de Catalunya[42].

  1. Trencament del contínuum assistencial

Diferents normes han anat desmembrant aquella AP dels inicis integral, integrada, universal i continua que es responsabilitzava de la salut d’una població assignada les 24 hores del dia, treballant en equip. La creació dels ACUT ja ha tret l’Atenció Continuada dels CAP.

Amb la creació dels nous dispositius assistencials per a l’Atenció a la Cronicitat, la responsabilitat assistencial de molts malalts MACA quedarà fóra de l’àmbit competencial de l’AP.

Per contra, s’ha incorporat a les ABS que territorialment els hi correspon, l’assistència a institucions penitenciàries[43], amb una idiosincràsia assistencial molt peculiar que requereix un nivell de coneixements i unes habilitats molt especialitzats que dificulten l’atenció per part de tot l’equip en conjunt i demana la dotació d’uns places concretes amb convocatòries específiques per a elles.

  1. Riscos de medicina de complaença: Cost de la satisfacció

La nova política de transparència de la sanitat catalana posada de manifest de forma periòdica a traves de la central de resultats, el nou sistema d’acreditació de les ABS, futures fórmules de pagament capitatiu en un context de lliure elecció i el foment d’objectius de qualitat excessivament vinculats a la satisfacció de l’usuari poden generar una medicina de complaença, excessivament atenta a les demandes de l’usuari que generi malbaratament i, fins i tot, iatrogènia. Riscos sobre els quals alguns autors internacionals ja ens han advertit, aportant dades de morbi-mortalitat[44].

  1. Risc d’atenció inversa

És un risc ben conegut des de que fora descrit pel Dr Julian Tudort Hart, l’any 1971[45] i que seguirà present en un futur i cal tenir-lo sempre present a l’hora de planificar la distribució de recursos, per tal d’evitar que la disponibilitat de l’assistència variï de forma inversament proporcional a les necessitats de la población assistida.

Quan la distribició dels recursos es fa d’acord amb les necessitats del mercat la llei de l’atenció inversa es cumpleix amb més vigor que quan la planificació es fa de forma aliena als interesos mercantils.

          10. Risc de privatització

En tant segueixi vigent l’actual legislació dels contractes de l’estat[46] podran licitar en els concursos públics empreses sense experiència en el sector i empreses amb ànim de lucre. Falta veure també com afectaran els tractats internacionals6. La única sortida és no treure a concurs tot el que no s’hagi de treure forçosament. En aquesta línia s’ha expressat el Parlament de Catalunya23 quan insta al govern a considerar “mitjans propis de la Generalitat” tots els serveis dependents d’EPIC.

Bibliografia

[1] Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud. BOE núm. 27 de 01/02/1984.

[2] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Ordre de 6 de maig de 1990, d’aprovació del Reglament Marc de funcionament dels equips d’atenció primària. DOGC núm. 1309 de 25/06/1990.

[3] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Resolució TRE/2579/2008, de 14 de juliol, per la qual es disposa la inscripció i la publicació del Pacte de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat de flexibilització horària dels equips d’atenció primària de l’Institut Català de la Salut (codi núm. 7902722). DOGC núm. 5196 de 18/08/2008.

[4] Boletín Oficial del Estado. Ley 2/2012, de 29 de junio, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2012.  BOE núm. 156 de 30/06/2012.

[5] Boletín Oficial del Estado. Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Contratos del Sector Público. BOE núm. 276 de 16/11/2011.

[6] Comisión Europea, Embajada de los Estados Unidos en España y Secretaría de Estado de Comercio. Acuerdo o Partenariado Transatlántico para el Comercio y la Inversión (ATCI, o “TTIP” según sus siglas en inglés: Transatlantic Trade and Investment Partnership). Disponible a: http://ec.europa.eu/spain/pdf/130214.pdf

[7] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya. DOGC núm. 1324 de 30/07/90. (Correcció d’errades en el DOGC núm. 1.372 de 26/11/90).

[8] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Decret 309/1997, de 9 de desembre, pel qual s’estableixen els requisits d’acreditació de les entitats de base associativa per a la gestió de centres, serveis i establiments de protecció de la salut i d’atenció sanitària i sociosanitària. DOGC núm. 2539 de 16/12/1997.

[9] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Resolució TRI/4240/2006, de 27 de novembre, per la qual es disposa la inscripció i la publicació de l’Acord de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat per al període 2007-2010 (codi de conveni 7902012). DOGC núm. 4788 de 28/12/2006. (Punt 8: regulació del model d’atenció d’urgències de base territorial de l’ICS: ACUT: CUAP, PAC i AC d’entorn aïllats).

[10] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Acord 3/2012, de 23 de febrer, del Consell d’Administració de l’Institut Català de la Salut, pel qual s’aprova la Norma reguladora de l’atenció continuada i urgent de base territorial de l’Institut Català de la Salut. DOGC núm. 6095 de 26/03/2012.

[11] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Decret 38/2006, de 14 de març, pel qual es regula la creació de governs territorials de salut. DOGC núm. 4594 de 16/03/2006.

[12] Vázquez ML, Vargas I, Nuño R, Toro N. Organizaciones sanitarias integradas y otros ejemplos de colaboración entre proveedores. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit.2012; 26 Supl 1:94-101 – Vol. 26.

[13] Metges de Catalunya. Posicionament de Metges de Catalunya respecte a la gestió de la demanda en l’Atenció Primària. Setembre 2008. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/media/asset_publics/resources/000/001/540/original/informeMCgestiodemandaAP.pdf

[14] Metges de Catalunya. Posicionament de Metges de Catalunya respecte respecte la telemedicina i les visites no presencials. Desembre 2013. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/media/asset_publics/resources/000/001/617/original/informeMCtelemedicina.pdf

[15] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Resolució SLT/1136/2010, de 15 de març, per la qual es fa pública la convocatòria per cobrir places vacants de la categoria professional de facultatiu/iva especialista de medicina de família (subgrup A1) d’atenció primària, pel sistema de concurs oposició (convocatòria Primària-MF-2010). DOGC núm. 5610 de 19/04/2010.

[16] Simó Miñana J. ¿Gastamos demasiado… o gastamos mal? AMF 2012; 8(4): 197-205. Disponible a: http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=961

[17] Simó J, Gérvas J, Seguí M, De Pablo R, Domínguez J. El gasto sanitario en España en comparación con el de la Europa desarrollada, 1985-2001. La atención primaria española, Cenicienta europea. Aten Primaria. 2004; 34: 472-81.

[18] Ibañes LG. Atención primaria se ha llevado la peor parte en los recortes. Diario Médico 13/5/2013. Disponible a: http://www.diariomedico.com/2013/05/13/area-profesional/sanidad/atencion-primaria-se-ha-llevado-peor-parte-recortes

[19] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Decret 118/2014, de 5 d’agost, sobre la contractació i prestació dels serveis sanitaris amb càrrec al Servei Català de la Salut. DOGC núm. 6681 de 07/08/2014.

[20] Ministerio de Sanidad y Consumo. Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012. Proyecto AP-21. Disponible a:  http://www.msssi.gob.es/profesionales/proyectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategico2007_2012.pdf

[21] Departament de Salut. Pla d’innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària Elements estratègics i operatius. Disponible a: http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/ambits_tematics/linies_dactuacio/model_assistencial/ordenacio_cartera_i_serveis_sanitaris/pla_dinnovacio_datencio_primaria_i_salut_comunitaria/que_es/documents/piapisc11febrer2010.pdf

[22] Generalitat de Catalunya. Consell Assessor per a la Sostenibilitat i el Progrés del Sistema Sanitari.  Propostes per a la racionalització de la utilització del sistema sanitari – atenció primària. Disponible a: http://www20.gencat.cat/docs/Departament_de_la_Presidencia/Ambits_actuacio/CASOST/Informes_Publicats/201106_propostes_racionalitzacio_utilitzacio.pdf

[23] Parlament de Catalunya. Moció 159/X sobre l’atenció primària de salut. Núm. expedient definitiu: M0159/X (302-00221/10). Data d’obertura 13/11/2014. Segú Ferré, Núria. Grup Parlamentari Socialista

Disponible a: http://www.parlament.cat/web/activitat-parlamentaria/siap?STRUTSANCHOR1=detallExpedient.do&criteri=302-00221/10&ad=1

[24] Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación. BOE núm. 17 de 20/01/2011.

[25] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Decret llei 9/2014, de 30 de desembre, de mesures urgents en matèria de personal. DOGC núm. 6780 de 31/12/2014.

[26] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Resolució TRE/2579/2008, de 14 de juliol, per la qual es disposa la inscripció i la publicació del Pacte de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat de lexibilització horària dels equips d’atenció primària de l’Institut Català de la Salut (codi núm. 7902722). DOGC núm. 5196 de 18/08/2008.

[27] A. Anguita-Guimet, J. Ortiz-Molina, S. Sitjar-Martínez de Sas∗, A. Sisó-Almirall, I. Menacho-Pascual y L. Sebastián-Montal. Nuevo modelo de autogestión profesional en atención primaria Semergen. 2012; 38(2): 79-86.

[28] Cursos intensivos MIR Asturias, SL. Información general sobre el examen MIR. Disponible a: http://www.curso-mir.com/El-examen-MIR/Informacion-General-sobre-el-Examen-MIR.html

[29] Serrano A. Los títulos homologados ya superan los de licenciados. Diario Médico 20/05/2013. Disponible a: http://www.diariomedico.com/2013/05/20/area-profesional/profesion/titulos-homologados-superan-licenciados

[30] Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Alerta en la Profesión Médica: En los últimos tres años más de 7000 médicos solicitado el certificado de idoneidad para salir fuera de España. Disponible a: http://www.comgranada.org/recursos/Certificado_idoneidad2014.pdf

[31] Matas Aguilera V. Distribución de plazas MIR, año 2014. Disponible a: http://simeg.org/distribucion-de-plazas-mir-ano-2014-adjudicadas-el-primer-dia/

[32] Leo J, Ortega E. Casi todos los indicadores españoles se reducen, excepto el de farmacéuticos. Redacción Médica 22/05/2014. Disponible a: http://www.redaccionmedica.com/noticia/espana-cae-del-10-al-16-puesto-mundial-en-numero-de-medicos-8044

[33] Boletín Oficial del Estado. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE núm. 280 de 22/11/2003.

[34] Consell de Col·legis de Metges de Catalunya i Metges de Catalunya. Posicionament conjunt del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC) i del sindicat Metges de Catalunya (MC) davant l’assignació de competències mèdiques a altres professionals de la salut. 16/10/2013. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/media/asset_publics/resources/000/001/422/original/Manifest_collegis_sindicat_metges_competencies_161013.pdf

[35] Metges de Catalunya. MC confirma l’inici de la pèrdua de competències mèdiques en els serveis d’anestesiologia. 03/03/2014. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/ca/articles/mc-confirma-linici-de-la-perdua-de-competencies-mediques-en-els-serveis-danestesiologia

[36] Vázquez ML, Vargas I, Nuño R, Toro N. Organizaciones sanitarias integradas y otros ejemplos de colaboración entre proveedores. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit.2012;26 Supl 1:94-101 – Vol. 26 DOI: 10.1016/j.gaceta.2011.09.031.

[37] Vila L, Blay C, Costa X, Martínez-Muñoz M, Amblàs J, Espinosa J, Gómez-Batiste X. Model d’Atenció Cronicitat Avançada (MACA). Pla de Salut 2011-2015. Agost 2012. Disponible a:  http://ico.gencat.cat/web/.content/minisite/ico/professionals/documents/qualy/arxius/manual_necpal__cat_vf.pdf

[38] Metges de Catalunya. Posicionament de Metges de Catalunya en relació al projecte d’atenció a la cronicitat i la seva aplicación pràctica. Setembre 2014. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/media/asset_publics/resources/000/001/871/original/Posicionament_de_MC_MACA_setembre_2014.pdf

[39] Boletín Oficial del Estado. Ley 35/2014, de 26 de diciembre, por la que se modifica el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social en relación con el régimen jurídico de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. BOE núm. 314 de 29/12/2014.

[40] Boletín Oficial del Estado. Real decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico. BOE núm. 311 de 29/12/1999.

[41] Metges de Catalunya. Metges de Catalunya denuncia el deteriorament dels serveis de radiologia del SISCAT. 18/02/2014. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/ca/articles/metges-de-catalunya-denuncia-el-deteriorament-dels-serveis-de-radiologia-del-siscat

[42] Consell de la Professió Mèdica de Catalunya. Relacions entre metges de primària i d’hospital. 22/06/2009. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/cpmc/html/ca/dir3253/relacionsmetgesprimariahospitals.pdf

[43] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Resolució SLT/785/2014, de 19 de març, per la qual es resol el procediment d’integració en la condició de personal estatutari de l’Institut Català de la Salut del personal sanitari del Departament de Justícia adscrit als serveis sanitaris penitenciaris i de justícia juvenil. DOGC núm. 6602 de 11/04/2014.

[44] Joshua J. Fenton, MD, MPH; Anthony F. Jerant, MD; Klea D. Bertakis, MD, MPH; Peter Franks, MD.  The Cost of Satisfaction:  A National Study of Patient Satisfaction, Health Care Utilization, Expenditures, and Mortality. JAMA Arch Intern Med. 2012; 172(5):405-411. Disponible en: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archinternmed.2011.1662&papetoc

[45] Hart JT. The Inverse Care Law. Lancet 1971; i: 405-12. Disponible a: http://www.juliantudorhart.org/papers/Paper11.pdf

[46] Boletín Oficial del Estado. Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Contratos del Sector Público. BOE núm. 276 de 16/11/2011.

El moviment antivacunes: aproximació a un fenòmen que ens resulta incomprensible

El moviment antivacunes: aproximació a un fenòmen que ens resulta incomprensible

Davant de tendències socials que ens resulten incomprensibles tendim a inhibir-nos. Cadascú pensa que prou feina té amb les seves coses com per entretenir-se amb les creències dels altres i, donat l’inqüestionable benefici de les vacunes, des del punt de vista mèdic, aquest ha estat el sentiment majoritari dels metges davant del moviment antivacunes, l’indiferent menyspreu del que es considera una de tantes extravagàncies socials del temps que ens ha tocat viure. Ha calgut lamentar la mort per malaltia evitable d’un nen[1] de sis anys a casa nostra per prendre consciència de la perniciositat del moviment.

Això no obstant, l’oposició a les vacunes no és cosa d’ara. És tan antiga com la pròpia vacunació, fins i tot en altres èpoques ha tingut molt més predicament social que ara.

Edward Jenner, descobridor de la vacuna de la verola.
Edward Jenner, descobridor de la vacuna de la verola.

A finals del segle XVIII, Edward Jenner, metge rural anglès que exercí tota la vida a Berkeley, al comptat de  Gloucester, va recollir el saber popular dels seus malalts que coneixien el fet que les lleteres que havien patit una pústula per contagi de la verola vacuna (cow pox) resultaven immunes a la temible verola humana, per més virulenta que fos l’epidèmia. Llavors inoculà, mitjançant escarificació, material procedent del nòdul d’una ordenyadora i reproduí la petita lesió local a un infant (variolització), demostrant que havia quedat immunitzat contra la verola. El descobriment de Jenner va constituir el primer episodi de vacunació i la verola va ser, dos segles més tard, la primera malaltia infecciosa eradicada (la declaració oficial de l’OMS data del 1979), gràcies a aquesta tècnica preventiva que adoptà el nom de vacuna (vaccina) per això.

El Dr Jenner va gaudir de l’èxit ràpid del seu descobriment (el 1805 Napoleó va ordenar vacunar tots els seus exercits), però també va haver de suportar les primeres crítiques contra les vacunes, tant des del punt de vista mèdic, on els seus oponents fèien èmfasi en els efectes secundaris i preconitzaven uns riscos per a la salut del tot inexistents, com des d’ambients no mèdics que alegaven objeccions morals i, fins i tot, religioses.

El rebuig inicial contra les vacunes
Durant els primers anys del segle XIX va proliferar tant la vacuna com la seva oposició, que arribà a influir al legislador britànic perquè la prohibís, l’any 1840. L’experiència ràpidament va demostrar l’error de la prohibició i, pasant d’un extrem a l’altre, tretze anys després es va instaurar l’obligatorietat de la vacunació a tot l’imperi i aquesta situació es va allargar fins que les pressions dels antivacunes, que van arribar a congregar més de 80.000 persones en una manifestació a Loucester el 1895, va obligar al govern britànic a admetre la llibertat d’objecció i la vacuna va deixar de ser obligatòria el 1898.

L’any següent, acollint-se al nou caràcter opcional, només un de cada tres reclutes britànics que anaven a sudàfrica a la Guerra dels Boers va acceptar la vacuna antitifoidea que els hi volia administrar la sanitat militar. Les conseqüències van ser catastròfiques, la febre tifoidea va causar més de 9.000 baixes en aquell contingent de tropes[2].

A finals del segle XIX, el moviment antivacunes va travessar l’Atlàntic i va quallar amb força als EEUU, on s’instauraren lligues antivacunes en moltes grans ciutats. A principis del segle XX, el moviment s’estén per tot el continent americà. El 1904 els cadets de Rio de Janeiro es van negar a vacunar-se de la verola i van esperonar una revolta popular (Revolta da Vacina[3]) contra la vacuna i contra altres disposicions obligatòries de la llei de salut pública promoguda per l’acreditat higienista Dr. Oswaldo Cruz.

Aldarulls de 1904 a Rio de Janeiro (Revolta da Vacina).
Aldarulls de 1904 a Rio de Janeiro (Revolta da Vacina).

Però durant el segle XX la vacunació va guanyant prestigi com a tècnica preventiva i amb el pas dels anys s’obtenen vacunes que aviat demostren la seva eficàcia davant moltes malalties infeccioses que fins aquell moment causaven estralls entre la població.

La vacunació a l’estat espanyol
A Espanya la vacunació antivariólica no esdevé obligatòria fins el 1921 i un decret de l’11 de novembre de 1943 estén l’obligatorietat a la vacuna antidiftèrica. La Ley de Bases de Sanidad de 1944 confirma aquestes dues vacunes obligatòries i afegeix, en cas d’epidèmia, les tífiques i paratífiques. Curiosament, mig any després que l’OMS declarés erradicada la verola, les corts espanyoles ratifiquen l’obligatorietat de la vacuna antivariòlica amb la Ley 22/1980, de 24 de abril, de Modificación de la Base IV de la Ley de Bases de la Sanidad, de 1944. El text, que parla molt poc a favor dels assessors sanitaris dels legisladors espanyols del moment, no ha estat explícitament derogat per cap altra disposició posterior, de manera que la vacuna antidiftèrica deu ser encara obligatòria, tot i que tothom cregui el contrari.

El 1959 s’instaura la vacuna antipolio, inicialment amb la Salk, inactivada i parenteral, fins el 1963 que es canvia per la Sabin, atenuada i oral. S’administra gratuïtament a la població més desafavorida fins que el 1965 es du a terme una campanya de vacunació generalitzada i massiva conjuntament amb la del tètanos i la de la tosferina (DTP). L’éxit de la campanya fa que s’estableixi de forma fixa, amb dues tandes anuals de primavera i tardor, obtenint-se aviat cobertures vacunals que altres païssos més desenvolupats encara no tenen.

El 1968 té lloc una prova pilot en 11 províncies amb la vacuna del xarampió, amb la cepa Beckenham, que proporciona una immunitat insuficient per la qual cosa es retira del mercat. El 1975 es reintrodueix, però amb la cepa Schwarz. A partir de 1985, la vacuna antixarampionosa amb l’esmentada cepa Schwarz o amb la d’Enders-Edmonstons (segons la marca) s’incorpora a la triple vírica, junt amb la de la parotiditis i la de la rubèola que es venia administrant des de 1982 en solitari, a les nenes d’onze any, per a dotar-les d’anticossos en l’edat fèrtil, en prevenció de la greu síndrome de rubèola fetal.

El 1975 s’implanta el primer calendari vacunal que, amb la transferència de competències a les autonomies i amb les diferents incorporacions de noves vacunes acaba diferint substancialment d’una comunitat a l’altra[4].

Durant els anys noranta s’incorporen al calendari les vacunes contra la Hepatitis B i l’hemòfilus Influenza tipus b (Hib) i, en adults de risc l’antipneumocòcica de 23 serotips de dosi única s’afegeix a l’antigripal anual.

En la primera dècada del nou segle apareixen les vacunes contra el meningococ C, el papilomavirus i la varicel·la, totes tres amb menys consens que les precedents i, posteriorment, les vacunes contra el rotavirus i l‘Hepatits A. Durant aquests anys es modifiquen també algunes pautes (antitetànica i antidíftero-tetànica en adults) i canvia la composició d’algunes vacunes clàssiques com l’antipolio que torna a la forma inactivada parenteral o l’antipertussis en què el nou compost acel·lular substitueix a la vacuna clàssica.

La vacuna antitosferínica clàssica, preparada amb bacteris sencers inactivats mitjançant un procediment gairebé inalterat des del seu descobriment l’any 1929, conferia una inmunitat acceptable després de la primovacunació amb tres dosis i els records pertinents, però era molt reactógena, resultant difícil d’assumir per a una societat benestant com l’actual, tan poc soferta i tan intolerant als efectes secundaris per petits que siguin. La freqüent reacció vacunal generava rebuig i l’abandonament de la pauta repercutia en la resta de vacunes associades.

La vacuna acel·lular, desenvolupada al Japó l’any 1981 i composta pel seu toxoide pertússic i per diferents antígens de la bordetella pertussis, especialment aquells que li confereixen adhesivitat als cilis de la mucosa respiratòria (fímbries, pertactina i hemaglutinina filamentosa), és molt menys reactiva, però també protegeix durant menys temps. A Espanya substitueix a l’anterior des de 1995 i, de llavors ençà, s’han anat detectant casos fins i tot entre poblacions ben vacunades, amb un doble pic d’incidència: En adolescents (la qual cosa justifica la seva revacunació tardana amb la combinada d’adults de baixa càrrega antigènica, tipus dTpa, com ja es fa en alguna Comunitat Autònoma[5]) i, sobretot, en menors d’un any, entre no vacunats i en nadons i lactants petits abans que els hi hagi fet efecte la primera dosi. La preocupació per aquest darrer col·lectiu, que són a mes els que acumulen el major nombre de casos greus i de mortals, ha fet que s’idein estratègies noves com la vacunació d’embarassades[6] (com es fa a Catalunya, no sense problemes per cert, per fallos ocasionals de subministre[7]), la vacunació de l’entorn familiar del nadó per evitar-li contagis o la vacunació just en el moment del naixement, com suggereixen alguns especialistes.

En un context internacional de reemergència epidemiològica[8], a Catalunya, en el quinqueni 2008-2012, s’han registrat 13 morts per tosferina, 9 d’ells lactants. Sembla que la vacuna acel·lular ofereix una protecció efímera (menys de la meitad dels vacunats persisteixen immunes als cinc anys de la darrera dosi) no confereix immunitat de grup i, provablement, facilita la selecció de cepes més resistents, de manera que és fàcil de preveure que serà en aquesta vacuna on veurem els propers canvis quant a pautes d’administració i calendaris sinó de composició.

Amb la conjugació de proteïnes de diferent procedència amb els polisacàrids capsulars s’obtenen respostes timodepenents eficients i duraderes en infants majors de dos mesos i la tècnica ha anat oferint vacunes conjugades contra bacteris encapsulats de diferents malalties prevalents. La primera vacuna conjugada que s’incorpora a la vacunació infantil és la de l’Haemophilus influenzae tipus b (Hib).

Posteriorment apareixen vacunes conjugades contra la Neisseria meningitidis C (MCC) i la conjugada heptavalent contra l’Streptococcus pneumoniae (VCP-7v) i, més recentment, la vacuna contra la Neisseria meningitidis B (MCB). La primera s’incorpora al calendari vacunal de totes les comunitats autònomes i actualment forma part de la vacuna hexavalent dels 2, 4 i 6 mesos de vida, però les altres dos, malgrat la recomanació favorable de l’Asociación Española de Pediatría[9], no gaudeixen del mateix suport institucional unànim.

L’antipneumocòcica conjugada no està en el calendari d’algunes Comunitats Autònomes (entre elles Catalunya) i, pel que fa a l’antimeningocòcia B[10], el ministeri l’ha declarat d’us exclusivament hospitalari, reservant-la per a casos d’epidèmia i per a nens amb la immunitat compromesa (anesplénia, dèficit de properdina i de factors del complement i tractaments immunosupressors).

La controvertida decisió ministerial, més vinculada amb una malentesa política d’igualtat low cost que a causes atribuïbles a la nova i cara vacuna MCB, obliga als pares espanyols que vulguin vacunar als seus fills d’acord amb les recomanacions de la societat científica, per prevenir-los contra el meningococ B (responsable del 67% de totes les malalties meningocóciques de l’estat espanyol, arribant al 77% en menors d’un any) a adquirir-la a Portugal, Gibraltar o Andorra.

Segona onada de rebuig internacional
El moviment antivacunes contemporani té, lamentablement, uns orígens vinculats a la própia professió mèdica, si bé deu la seva ràpida propagació als mitjans de comunicació.

A la segona meitat dels setanta va nèixer una nova onada d’oposició a les vacunes arran d’un informe publicat el 1974[11] de l’Hospital infantil del Great Ormond Street de Londres en què s’exposava que 36 nens havien sofert diferents afeccions neurològiques després de la vacunació anti pertussis amb DTP. La premsa sensacionalista es va fer resò i la BBC hi va fer documentals.

Tot seguit es va constituir l’associació de damnificats per les vacunes i va condir la desconfiança baixant les cobertures vacunals a tot el Regne Unit, la qual cosa va originar tres epidèmies seguides de tos ferina que van obligar al govern britànic a nomenar un comitè independent d’experts que avalués la seguretat de la DTP.

El comité va endegar un estudi retrospectiu investigant tots els nens amb malaltia neurològica del país entre els dos i els 36 mesos i va concloure que la vacunació amb DTP no s’associava amb un major risc de neuropatia. El dictamen favorable[12] del comitè va retornar la confiança entre la classe mèdica, però la premsa continuava fomentant els dubtes entre la població general, donant veu als professionals que seguien discrepant i a malalts (o familiars) que creien patir una complicació d‘alguna vacuna. Això no obstant, poc a poc es recondueix la situació i les taxes vacunals que havien arribat a baixar al 31% (des del 81% previ) es recuperen més que mai, superant el 90%, posant fi als brots epidémics de tosferina que s’havien produit[13].

Cartell del ministeri de sanitat britànic.
Cartell del ministeri de sanitat britànic.

Simultàniament l’associació de damnificats anava perdent totes les reclamacions judicials presentades per manca d’evidència.

Suècia, que havia suspés cautelarment l’administració sistemàtica de la vacuna de la tosferina entre 1979 i 1996, va registrar, en aquest periode, una mort a l’any per aquesta malaltia que arribà a afectar al 60% dels nens suecs abans dels 10 anys[14].

El 1982, quan ja no existeixen raons objectives per a la controvèrsia a Europa, als EEUU s’emet el documental “DPT: la ruleta de la vacuna”[15] que emfatitzava els possibles efectes secundaris de la vacunació i que va reproduir l’episodi britànic d’alarma social de la dècada anterior: creació d’associacions de suposats damnificats, allau de demandes contra les empreses fabricants, resposta del govern, avaluació de comitès d’experts, estudis de seguretat i eficàcia i acreditació explícita de la seguretat de la vacuna. Als EEUU no baixa tant la cobertura vacunal, però algunes indemnitzacions per sentències desfavorables, així com els costos en advocats i en acords prejudicials de les empreses productores els repercuteixen en la vacuna que puja de preu. Altres laboratoris obten per abandonar la fabricació d’un producte tan conflictiu.

El govern instaura un programa federal de compensació per danys vacunals (VICP, per les seves sigles en anglés) per establir sistemes de compensació per mort o danys atribuibles a les vacunes, que es finança amb un impost especial de 75 centaus de dólar sobre les vacunes comercialitzades. Des d’aleshores, les demandes contra els laboratoris han de ser vistes, préviament, per aquest organisme.

El 1998, un altre metge britànic d’origen canadenc, el Dr. Andrew Wakefield, revifa la polèmica contra les vacunes amb un article en la prestigiosa revista mèdica The  Lancet en què correlaciona l’aparició de trastorns de l’espectre autista amb l’enterocolitis[16] i la vacunació triple vírica, en una recopilació de 12 casos.

La comunitat mèdica va reaccionar amb escepticisme donada la insignificància de la mostra, però la notícia va causar alarma social i va mobilitzar els pares de nens autistes.

Posteriorment, molts estudis han anat desmentint aquesta associació i, en poc temps, s’acabà descobrint que el Dr. Wakefield havia rebut finançament de l’associació de demandants contra els fabricants de vacunes (representats per l’advocat Richard Barr) sense donar-ne compte ni a la revista, ni als seus col·laboradors, motiu pel qual, el 2004, els coautors de l’article es van desdir del seu contingut.

El 2009 es va saber, gràcies a un lloable treball de periodisme d’investigació de Brian Deer[17] (publicat a The Sunday Times) que Wakefield havia falsedat les dades. The Lancet va publicar una rectificació formal[18] i el 2010[19] va retirar dels seus arxius l’article del Dr. Wakefield, com si no s’hagués publicat mai. També s’ha sabut que l’esposa de Wakefield volia comercialitzar uns kids de diagnòstic de l’enterocolitis autística i suposades alternatives a la vacuna triple vírica.

Entre moltes altres institucions acadèmiques i professionals, el HNS del Regne Unit (2007)[20], el CDC dels EEUU (2010)[21] i la Biblioteca Cochrane[22] després d’una amplia revisió sistemàtica de la literatura mèdica mundial, van concloure que no hi havia cap evidència de correlació entre la vacuna triple vírica i l’autisme.

El 2010, el Consell Mèdic General britànic va expulsar a Andrew Wakefield fent constar totes les faltes deontològiques que havia comés i la falsificació fraudulenta del seu treball[23]. El 2011, en un article del British Medical Journal (BMJ), Brian Deer[24] revelava les dades originals sense processar de Wakefield on es demostrava que els nens de la seva investigació no patien cap procés inflamatori intestinal en contra del que havia escrit a The Lancet.

Entre tant, pares acompanyats pels seus fills autistes freqüentaven els reality shows de moltes televisions del continent reclamant justícia, els índex de cobertura vacunal  baixaven a tot Europa i, de forma inversament proporcional, augmentaven els casos de xarampió, mentre Wakefield es consolidava com el líder indiscutible del moviment antivacunes.

A Holanda, el 1999, la negativa a vacunar els seus fills d’un grup religiós provocà una epidèmia de xarampió que va afectar a gairebé 3.000 nens i es va saldar amb 68 hospitalitzacions i tres morts.

A Irlanda, l’any 2000, es produeix una epidèmia de xarampió a Dublín amb centenars d’afectats, requerint ingrés hospitalari més de cent infants, alguns a UCI, produint-se tres morts.

Als EEUU van popularitzar la lluita contra les vacunes, amb reiterades intervencions televisives, la model i actriu còmica Jenny McCarthy[25] (que tenia un fill autista) i la seva parella d’aquell moment, l’actor Jim Carrey. L’any 2007 van promoure una reclamació massiva en la que més de 5.000 pares de nens autistes van exigir al govern indemnitzacions per la vacunació triple vírica sistemàtica com a causant de la malaltia dels seus fills.

En el programa de màxima audiència dedicat a l’autisme, Larry King Live, del 2 d’ abril de 2008, Jenny McCarthy va declarar que el seu fill s’havia desenvolupat amb tota normalitat fins que li van administrar la triple vírica als 15 mesos.

Propaganda d’una organització antivacunes nord-americana.
Propaganda d’una organització antivacunes nord-americana.

En contrast amb l’èxit mediàtic, en àmbits professionals, el moviment antivacunes a EEUU només va prosperar entre una minoria d’especialistes de diferents modalitats de medicina alternativa. Entre ells el Dr. James Jeffrey Bradstreet, controvertit metge homeòpata, ex-predicador i pare d’un nen autista que, segons ell, deu la malaltia a la triple vírica que li van administrar als 15 mesos d’edat. La comunitat mèdica americana havia recriminat reiteradament al Jeff Bradstreet, però ell va continuar atribuint l’autisme als metalls presents a la vacuna triple vírica, com l’alumini o el mercuri del thiomersal, i va continuar preconitzant la teràpia quelant per guarir als nens autistes.

Aquest passat mes de juny, la FDA, autoritat sanitària americana, va realitzar un registre sense previ avís al consultori mèdic del Dr  Bradstreet a Buford (Georgia) i, pocs dies després va aparèixer mort amb un tret al pit, al comtat de Rutherford (Carolina del Nord), essent la hipòtesi més plausible pels forenses la del suïcidi[26].

Fins el 2008, el programa VICP abans esmentat va pagar més de 1.700 milions de dólars per satisfer 2.114 indemnitzacions per vacunes, però el febrer de 2009 un tribunal especial per a la revisió de les demandes per danys provocats per les vacunes, va concloure que els pares de nens autistes no tenien cap dret a compensació perquè no existia  relació demostrable entre cap component de cap vacuna i l’autisme[27].

Els tribunals de justícia dels diferents països han anat dirimint les reclamacions contra les vacunes de forma similar a com ho ha resolt el tribunal americà. A Espanya, la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional va anar dictant, entre novembre de 2011 i febrer de 2012, fins a 34 sentències desestimatòries de les demandes interposades per les famílies d’afectats d’autisme contra el Ministeri de Sanitat.

Això no obstant, ni l’evidència científica ni les sentències han fet defallir als antivacunes que han anat cercant nous components expiatoris de les vacunes, diferents als estrictament antigènics.

Els primers culpabilitzats han estat els conservants com el Timerosal (o Thiomersal) que actualment només s’utilitza en els vials multidosi per adults per evitar contaminacions. Tot i que no hi ha cap evidència[28] de que el thiomersal hagi produït cap malaltia neurològica per acumulació en el sistema nerviós central, per analogia amb altres derivats mercurials tòxics que si s’acumulen (metilmeruri), s’ha exclòs de la vacunació infantil a Europa i a EEUU com a mesura genèrica de precaució. Però no ha quedat exclòs del tractat de limitació de mercurials, promogut per l’organització mediambiental internacional PNUMA, signat el 2013 per 147 països en vies de desenvolupament, que el seguiran utilitzant en els vials multidosi que utilitzen en les seves campanyes de vacunació, amb el vistiplau de l’OMS[29] i de l’ Acadèmia Americana de Pediatria.

Actualment no hi ha cap evidència científica de que la exposició al thiomersal sigui un factor de risc per l’autisme i, en canvi, la incidència d’aquesta malaltia ha seguit creixent en els països occidentals, d’ençà de la seva retirada de les vacunes infantils.

També s’ha volgut incriminar als adjuvants emprats per millorar la resposta immunògena. L’alumini present en algunes vacunes, tot i que a dosis ínfimes, ha estat relacionat amb miofascitis macrofàgica assimptomàtica i se’l vincula amb l’envermelliment i picor en el punt d’injecció o, fins i tot, amb alguna reacció febril moderada, però el col·lectiu antivacunes li atribueix un gran nombre de malalties neurològiques que alguns, com el Dr  Bradstreet, proposen resoldre amb l’esmentada teràpia quelant.

Un altre coadjuvant natural, l’escualé, emulsionant present en el fetge dels taurons i altres peixos cartilaginosos, va adquirir mala fama a l’atribuir-se-li l’anomenada síndrome de la Guerra del Golf[30], que apareixia en soldats americans vacunats contra el carboncle (àntrax en la terminologia anglosaxona). Tot i que estudis posteriors no van detectar cap diferència entre els soldats i els civils que van participar en aquella guerra (que havien rebut la mateixa vacuna, però sense adjuvant), l’escualé segueix prohibit als EEUU.

L’any 2011, la Doctora Ellen Wright Clayton de la Universitat Vanderbilt de Nashville va liderar un grup de treball promogut pel Department of Health and Human Services dels EEUU que va analitzar les 8 vacunes més freqüents dels calendaris vacunals infantils, recopilant més de 1.000 estudis. La metananàlisi, titulada “Efectes adversos de les vacunes: evidència i causalitat”[31], va concloure que les vacunes són segures i només produeixen efectes secundaris lleus.

El moviment antivacunes ha anat guanyant adeptes i ha acabat constituint un auténtic problema de salut pública com reconeixen molts governs del món i la própia OMS, que edita informes periódicament per contrarrestar els efectes del proselitisme del moviment sobre la població general. Darrerament va elaborar un decàleg[32] de fàcil lectura per combatre els 10 tòpics més difosos pels antivacunes.

Il·lustració d'una publicació de la Societat londinenca per a l'Abolició de la Vacunació Abligatòria. Mitjans de 1880.
Il·lustració d’una publicació de la Societat londinenca per a l’Abolició de la Vacunació Abligatòria. Mitjans de la dècada de 1880.

Estat actual del moviment antivacunes a Catalunya i a Espanya
Qualsevol nova vacuna que apareix al mercat  compta de seguida amb l’oposició dels grups antivacunes que segueixen amatents a la denúncia de qualsevol efecte secundari en qualsevol lloc del món i qualsevol símptoma aparegut després d’una vacunació s’atribueix a la immunització. La presumpció d’innocència no existeix per les vacunes. L’evidència científica ha d’anar sempre per darrera, desmuntant els mites i desmentint imputacions de causalitat.

La sospita d’un possible secundarisme vacunal sol tenir àmplia cobertura informativa, però l’estudi que desmenteix la vinculació no mereix cap atenció pels mitjans. És per això que les reticències solen arrelar en els sectors menys il·lustrats de la societat, però a vegades arriben a convèncer a representants d’entitats que no pertanyen al moviment i de les que s’espera una certa capacitat crítica en front el sensacionalisme periodístic o la propaganda dels col·lectius antivacunes.

L’any 2009 la presidenta de l’associació ‘El defensor del Paciente’ es va adreçar al ministeri de sanitat per demanar la retirada de la vacuna contra el VPH, pels efectes secundaris que produïa. Un estudi de revisió d’històries de la Kaiser Permanente Vaccine Study, d’Oakland, publicat a Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine el 2012, que va supervisar 190.000 dones vacunades i les urgències i ingressos que havien generat després de la vacuna, concloïa que amb la vacuna antipapiloma només s’havien registrat reaccions locals i alguna lipotímia postvacunal sense transcendència, però continua existint desconfiança contra aquesta vacuna.

És llarguíssima la llista de malalties atribuïdes a diferents vacunes: esclerosi múltiple atribuïda a vacuna antipapiloma humà i antihepatitis B, síndrome de Guillain-Barré associada a vacunes antigripals, narcolèpsia vinculada a vacuna antipandèmica A(H1N1), invaginació intestinal deguda a la vacuna del rotavirus, malformacions fetals, prematuritat i avortaments vinculats a diferents vacunes i adjuvants i molts altres processos que van des de la mort sobtada del nadó fins a l’encefalopatia espongiforme bovina, sense oblidar al·lèrgies, malalties autoimmunes, epilèpsia, esquizofrènia, limfomes, etc.

De vegades els argumentaris dels antivacunes es fonamenten en conceptes eteris de difícil justificació com el de la sobrecàrrega immunològica, induïda no per cap vacuna en concret, sinó per totes elles en conjunt (l’esgotament de defenses produït per la sobrevacunació, en termes més usuals pel col·lectiu).[33]

Conceptes com aquest[34], expressats en termes planers i fàcils d’entendre[35], calen amb facilitat entre els fascinats per la medicina alternativa i els que tenen fe en les diferents formes de medicina fantàstica i acientífica, influïts per “veus autoritzades”, de les que abunden en els mitjans de comunicació, de naturòpates, sanadors i “curanderos” de tota mena que sovint s’afegeixen al moviment amb entusiasme.

Aquests argumentaris que utilitzen per al blindatge contra l’evidència científica resulten eficaços per si mateixos en el reclutament de nous adeptes entre col·lectius desconfiats i decebuts amb el sistema polític en general, amb certa propensió conspiranoide[36]. Sostenir que les evidències científiques no són certes perquè la indústria farmacèutica té comprats tots els investigadors i que els governs de tot el món falsegen les dades per ocultar la realitat de la nocivitat de les vacunes en una mena de conxorxa internacional que només ells han descobert, pot semblar d’una ingenuïtat gairebé naïf, però que hi ha qui s’ho creu.

No podrem acabar d’entendre la perseverança del moviment antivacunes sense tenir en compte el seu rerafons econòmic. Els productes alternatius i el kid diagnòstic de l’enterocolitis autística dels Wakefield o la teràpia quelant de Bradstreet són exemples de negocis muntats al voltant d’aquest moviment antivacunes. També s’hi aixopluguen col·lectius d’afectats que cerquen indemnitzacions, advocats que facturen honoraris (alguns alberguen en els seus despatxos les associacions de damnificats que representen), premsa sensacionalista que guanya audiència, metges alternatius que incrementen la clientela, autors que venen llibres i associacions que guanyen inscripcions a cursos i congressos.

A l’estat espanyol s’han anat alçant veus d’alarma denunciant la seva perillositat i hi ha periodistes que han intentat fer una valoració del nivell d’implantació social d’aquest corrent ideològic. Molt recentment, El País[37] va encarregar un estudi al Instituto de Ingeniería del Conocimiento (IIC) de la Universidad Autónoma de Madrid perquè seguís les xarxes socials de tot l’estat, durant 20 dies. Es van analitzar 5.237 misatges de Twitter, Facebook, Instagram, blogs i foros de tota mena, arribant a la conclusió que, a diferència del que passa en altres països, la màxima activitat cibernètica la promouen els provacunes, donant arguments i intentant convèncer als antivacunes.

A Espanya la majoria d’entitats d’afectats[38] es troben a l’entorn d’un bufet madrileny que s’ha especialitzat en aquest tipus de demandes i que té el punt de mira posat en la indústria farmacèutica. Són, doncs, poc proclius al proselitisme i centren la seva activitat en la reclamació judicial.

A Catalunya, en cavi, tenim entitats molt més ideologitzades que orienten la seva beligerància no contra el laboratori productor de vacunes sinó contra el facultatiu que les prescriu, al que consideren un pobre ignorant, víctima de la conxorxa internacional quan no cómplice interessat de l’omertà que contribueix a silenciar i amagar els danys de la vacunació. Aquestes entitats fomenten, entre els seus associats, l’exigència al metge d’un compromís escrit (el formulari es pot descarregar d’una pàgina web)[39] en què asseguri ser coneixedor de tots els possibles efectes indesitjables i contraindicacions de les vacunes que prescriu o administra, i de tots els seus components, com a garantia que no es produirà cap efecte secundari.

Tret de dignes excepcions[40], a Catalunya, tot i albergar els ideòlegs del moviment antivacunes, no se’ls hi havia concedit gaire importància fins la mort per diftèria d’un nen olotí el passat 27 de juny, que ha conmocionat la societat catalana i ens ha fet veure a tots l’autèntica dimensió de l’amenaça i més encara en veure que, després del luctuòs succés, en lloc de retractar-se[41], es reafirmen en les seves tesis[42].

El Col·legi de Metges de Barcelona (COMB), que en altres èpoques havia estat molt tolerant amb aquest moviment, donant fins i tot pàbul a les seves teories des del propi butlletí col·legial[43], d’ençà del cas del nen d’Olot, ha canviat radicalment de postura, i ha endegat una encertada campanya publicitària per fomentar la confiança de la gent en les vacunes. Alhora es compromet públicament a sancionar els metges que actuïn contra els fonaments esencials de la deontològia[44] i contra l’evidència científica.

Cal, però, que demanem als col·legis que no es limitin a perseguir professionals amb interessos ocults i actituds deontològicament reprovables dels seus col·legiats. Cal mantenir als professionals constantment actualitzats en un àmbit tan canviant i formar-los permanentment per poder contrarestar la desinformació generada per aquests col·lectius perniciosos. Programes en constant revisió, com el del Comitè Assessor de vacunes de l’Asociación Española de Pediatria[45], constitueixen un exemple a seguir en el terreny de la formació mèdica continuada que haurien d’oferir els col·legis en aquest camp del coneixement mèdic.

Cal demanar també als col·legis i a les empreses proveïdores de serveis que reforcin al metge davant la beligerància d’algunes d’aquestes entitats antivacunes i que li ofereixin instruments de fàcil accessibilitat (com el que promou l’Acadèmia Americana de Pediatria[46], per exemple) i pautes clares d’actuació davant la negativa dels pares a vacunar els seus fills.

Finalment, cal que exigim també a l’Administració pública programes regulars i periòdics d’educació sanitària en matèria de vacunes per combatre la desinformació promoguda per aquests col·lectius que tants dubtes ocasiona a la població, així com campanyes de sensibilització a la premsa general perquè prenguin consciència de la trascendència en salut pública de les seves informacions.

Bibliografia

[1] El nen d’Olot afectat de diftèria s’ha mort aquesta matinada. Vilaweb 27 de juny de 2015
http ://www.vilaweb.cat/noticia/4402914/20150627/nen-dolot-afectat-difteria-mort-matinada.html

[2] Wolfe RM, Sharpe LK. Anti-vaccinationists past and present. BMJ. 2002d; 325: 430-432

[3] Revolta da Vacina – resumo, causas . Història do Brasil.net http://www.historiadobrasil.net/resumos/revolta_da_vacina.htm

[4] Calendarios de vacunación españoles Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria https://www.aepap.org/vacunas/calendarios-espanoles

[5] Calendario de vacunación del Principado de Asturias http://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Salud%20Publica/AS_Prevencion/Vacunas%202015/cartelVacunas2015_WEB.pdf

[6] Vacunació de les dones embarassades contra la tos ferina a Catalunya. Programa de vacunacions. Generalitat de Catalunya http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/home_canal_salut/professionals/temes_de_salut/vacunacions/documents/arxius/vac_tos_ferina_embarassades_170114.pdf

[7] Dificultades en la vacunación de las embarazadas frente a la tosferina. Asociació Española de Pediatria. http://vacunasaep.org/profesionales/noticias/dificultades-vacunacion-embarazadas-de-tosferina

[8] Campins M, et al. Tos ferina en Espa˜na. Situación epidemiológica y estrategias de prevención y control. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Tos ferina. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.12.011

[9] Vacunación frente al meningococo B. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría http://vacunasaep.org/documentos/vacunacion-meningococo-b-recomendaciones-cav-aep

[10] AEMPS: Informe Bexsero
http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/vacunas/infoUtilTerapeutica/docs/infUtilTerap_Bexsero.pdf

[11] Kulenkampff M, Schwartzman JS, Wilson J. Neurological complications of pertussis inoculation. Arch Dis Child. 1974;49:46-49

[12] Miller DL, Ross EM. National childhood encephalopathy study: An interim report. Br Med J. 1978;2:992–993.

[13] Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR et al. (1998). «Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story». Lancet 351 (9099): 356–61

[14] Allen A (2002). «Bucking the herd». The Atlantic 290 (2): 40–2.

[15] Seth Mnookin. The whole cell pertussis vaccine, media malpractice, and the long-term effects of avoiding difficult conversations. http://blogs.plos.org/thepanicvirus/2012/09/13/the-whole-cell-pertussis-vaccine-media-malpractice-and-the-long-term-effects-of-avoiding-difficult-conversations/

[16] Wakefield A, Murch S, Anthony A et al. (1998). «Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children». Lancet 351 (9103): 637–41.

[17] Deer B «MMR doctor Andrew Wakefield fixed data on autism». Sunday Times 8 de febrer de 2009.

[18] Murch SH, Anthony A, Casson DH et al. (2004). «Retraction of an interpretation». Lancet 363 (9411): 750

[19] Retirado el estudio que asoció vacunas y autismo. El País 4 de febrero de 2010. http://elpais.com/diario/2010/02/04/sociedad/1265238006_850215.html

[20] MMR Fact Sheet, from the United Kingdom National Health Service. Accessed June 13, 2007

[21] «Concerns about autism». Centers for Disease Control and Prevention. 15 de gener de 2010.

[22] Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C (2012). “Las vacunas contra sarampión, las paperas y la rubeola en niños” Cochrane Database Syst Rev 2

[23] Geboes K (2011). «Commentary: I see no convincing evidence of ‘enterocolitis,’ ‘colitis,’ or a ‘unique disease process’». BMJ 343: 990

[24] Deer B (2011). «Pathology reports solve ‘new bowel disease’ riddle». BMJ 343: 984

[25] Q&A. Jenny McCarthy on Autism and Vaccines. By Jeffrey Kluger Wednesday, Apr. 01, 2009  http://content.time.com/time/health/article/0,8599,1888718,00.html

[26] Joshua Sharpe (June 26, 2015). «Controversial autism researcher, Jeff Bradstreet, commits suicide after FDA raid in Buford, authorities say». Gwinnett Daily Post. Consultat el 28 d’agost de 2015 http://www.gwinnettdailypost.com/news/2015/jun/25/controversial-autism-researcher-jeff-bradstreet/

[27] Vaccine court and autism: «Vaccine didn’t cause autism, court rules». CNN. 12 de febrer de 2009

[28] Institute of Medicine (IOM). Immunization safety review: Thimerosal – containing vaccines and neurodevelopmental disorders. Washington, DC: National Academies Press; 2001

[29] El tiomersal y las vacunas: preguntas y respuestas. Informe OMS juliol 2006
http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/thiomersal/questions/es/

[30] Asa, P. B., Cao, Y. & Garry, R. F. (2000). «Antibodies to squalene in Gulf War Syndrome». Experimental and Molecular Pathology 68 (1): 55–64

[31]Adverse Effects of Vaccines: Evidence and Causality. August 25, 2011 EW Clayton, E Rusch, A Ford, K Stratton – 2012  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK190034/

[32] ¿Cuáles son algunos de los mitos – y hechos – sobre la vacunación? Informe OMS
http://www.who.int/features/qa/84/en/

[33] «’Combined vaccines are like a sudden onslaught to the body’s immune system’: parental concerns about vaccine ‘overload’ and ‘immune-vulnerability’». Vaccine 24 (20): 4321–7

[34] «Rise in popularity of complementary and alternative medicine: reasons and consequences for vaccination». Vaccine 20 (Suppl 1): S89–93>

[35] Los peligros de la Vacunación (con Xavier Uriarte) Canal: Vox FM Radio. Publicado en el Podcast La Clave Oculta, en Salud, hogar y consumo  http://www.ivoox.com/peligros-vacunacion-con-xavier-uriarte-audios-mp3_rf_362663_1.html

[36] Vacunaciones sistemáticas en cuestión. ¿Son realmente necesarias? Juan Manuel Marín Olmos.
http://www.icariaeditorial.com/libros.php?id=602

[37] Pablo Linde. Guerra de movimientos pro y antivacunas en las redes sociales. El País 27.06.2015
http://elpais.com/elpais/2015/06/02/planeta_futuro/1433262146_575760.html

[38] Asociación de Afectados por Vacunas http://www.afectadosxvacunas.org/

[39] Si te recomiendan y obligan a vacunarte, que el médico te firme esto… Asociación para vencer el Autismo y el T.G.D. http://www.autismoava.org/vacunas/si-te-recomiendan-y-obligan-vacunarte

[40] Carlos González: En defensa de las vacunas. Protege la salud de tu hijo. 2011
http://www.casadellibro.com/libro-en-defensa-de-las-vacunas-protege-la-salud-de-tu-hijo/9788484609469/1815546

[41]El cas del nen d’Olot amb diftèria. Vacunación Libre. http://www.vacunacionlibre.org/nova/wp-content/uploads/2015/06/difteria-cas-del-nen-olot.pdf

[42] Difteria. La postura de la Liga por la Libertad de Vacunación: Asociación Vida Sana
http://vidasana.org/noticias/difteria-la-postura-de-la-liga-por-la-libertad-de-vacunacion

[43] Opinió del Dr. Juan Manuel Marín Olmos contra la vacunació obligatòria. Servei d’Informació Col·legial COMB- Núm. 103 – maig-juliol 2002
http://www.comb.cat/cat/actualitat/publicacions/sic/sic104/sic04.htm

[44] Nota de la Comissió de Deontologia del COMB sobre l’actitud antivacunació d’alguns professionals.
http://www.comb.cat/cat/actualitat/noticies/noticies_fitxa.aspx?Id=3UbCkQ5ZWCVX3yVv7uSznQ%3d%3d

[45] Manual de vacunas en linea de l’AEP
http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-30

[46] Decision to Not Vaccinate My Child. Immunization Action Coalition.  http://www.immunize.org/catg.d/p4059.pdf