L’Atenció Primària a Catalunya als 30 anys de la seva reforma

Article basat en la ponència efectuada per Francesc Duch el 12 de febrer de 2015 en el Simpòsium de Facultatius d’Atenció Primària, organitzat per la Fundació Metges

Introducció

Si pretenem esbrinar com serà l’Atenció Primària del futur no tenim millor instrument que valorar el seu passat i la seva situació actual, quines transformacions ha sofert des dels orígens i està sofrint en el moment actual i com l’afecten els canvis socials, polítics i econòmics.

D’ençà del Decret 84/1985 que instaurà a Catalunya la reforma de l’atenció primària (a la resta de Comunitats Autònomes de l’estat, amb competències no transferides s’havia reformat l’any abans[1]), la trajectòria legislativa ha seguit una evolució discontínua i amb pocs textos jurídics específics per aquest nivell assistencial. Algun d’aquestes escasses disposicions específiques per a l’AP, a més, s’han caracteritzat per la seva inoperància, donat el sistemàtic incompliment per part de l’administració, com l’Ordre del reglament marc dels EAP[2].

Per contra, ordenament jurídic de molt diversa índole ha afectat el disseny inicial de l’Atenció Primària pensada, fonamentalment, per modernitzar els antics ambulatoris de la seguretat social per tal que oferissin una assistència en equip (EAP), integral i ininterrompuda (Atenció Continuada) i integrada (des de la prevenció a la rehabilitació), de tota la família i allà on es requerís (assistència ambulatòria i atenció domiciliària).

Lleis catalanes o espanyoles, decrets, ordres i fins i tot acords de mesa sectorial signats entre sindicats no mèdics i l’ICS han anat modificant substancialment aquell disseny de 1984.

A vegades són disposicions alienes a l’àmbit sanitari les que afecten a l’Atenció Primària. Així, per exemple, les 36 hores de jornada setmanal dels CAP[3] es modificaren per una llei estatal[4] i el mateix pot passar en el futur. Cal preveure, doncs, que la llei de contractes de l’estat[5] fomenta la participació d’empreses amb ànim de lucre en els concursos públics de concessions sanitàries, perquè exigeix tractar-les en igualtat de condicions amb les que no en tenen i, en un futur, el tractat de lliure comerç entre la unió europea i els EEUU també pot repercutir en aquest nivell assistencial[6].

La LOSC (Llei 15/1990[7]), que separava provisió de finançament per regular la incorporació en la gestió sanitària de la riquesa associativa del país que havia bastit una densa xarxa d’hospitals comarcals i de districte, possibilitaria que altres proveïdors entressin en l’atenció primària i, posteriorment, es crearen les entitats de base associativa (EBA), la primera de les quals va obrir les portes el 1996 a Vic. Posteriorment un decret[8] regulava l’acreditació de les EBA.

L’acord de Mesa Sectorial que instaurava el nou model d’atenció d’urgències de base territorial (ACUT)[9], trencava el contínuum assistencial i treia l’atenció continuada de les ABS i, mentre es proclamava la necessitat de reduir la freqüentació de les urgències hospitalàries, la majoria dels nous dispositius d’urgències territorials (CUAP)[10], que ultrapassen l’àmbit geogràfic de l’ABS, s’ubicaven en un hospital, sovint de forma indistingible amb les seves urgències de portes.

L’ordenació territorial de la sanitat catalana també ha afectat o afectarà quan es desplegui a l’AP. Els Governs Territorials de Salut[11], creats el 2006 per la Consellera Marina Geli, no van arribar a funcionar, però la seva vigència es perpetua ara, però sense participació de les corporacions locals i representants socials. Les noves reordenacions territorials assistencials (RAT), les aliances estratègiques i els nous consorcis públics que es desenvolupen a Lleida, a Girona i a altres territoris són organitzacions sanitàries integrades[12] (OSI) i aquesta és una tendència, la integració de l’atenció primària amb l’hospital de referència que, amb diferents noms, s’està estenent a tot l’estat des de fa anys.

A més a més, canvis de gran transcendència que afecten substancialment al funcionament de l’EAP s’han impulsat sense cap sostrat legislatiu i s’han implementat amb el suport d’una resolució, d’una simple instrucció o qualsevol reglament de rang jurídic molt discret o a través de la imposició de direccions per objectius (DPO) no pactades.  Aquest és el cas de l’assignació de competències genuïnament mèdiques, com el diagnòstic i el tractament, a personal d’infermeria (Gestió de la Demanda[13]) o la implementació de les visites virtuals i de la telemedicina[14].

La resolució SLT 1136/2010[15] de 15 de març, que convocava concurs-oposició a l’ICS per a l’Atenció Primària, creava per primera vegada, places per a un àmbit geogràfic molt extens, de manera que els EAP, a partir de llavors, serien unitats funcionals, vinculades provisionalment a un CAP determinat, que podrien anar canviant segons les necessitats.

La trajectòria econòmica és, per contra, molt més lineal i uniforme. Paradoxalment abans de la reforma de l’atenció primària s’esmerçaven, proporcionalment, més recursos per aquest nivell assistencial que ara[16]. Evidentment, en termes absoluts, ara es destinen més recursos, però el creixement de la despesa ha estat sempre per sota de la hospitalària i de la despesa farmacèutica que han augmentat molt més. Diferents estudis van alarmar d’això a la primera dècada del nou segle, qualificant d’autèntica “ventafocs” de la sanitat pública a l’atenció primària. Aquest estudis posaven en evidència que en CCAA riques com Catalunya això encara era més evident perquè tendeixen a invertir en tecnologia i fan cada vegada més hospitals quan, curiosament, el numero de llits disminueix progressivament. Aquestes dades, complementades amb les gens favorables dades comparatives amb altres països del nostre entorn[17], han empitjorat ostensiblement d’ençà de la crisis, de 2010 fins ara[18].

El nou decret 118/2014[19], sobre la contractació i prestació dels serveis sanitaris amb càrrec al Servei Català de la Salut, representa una simplificació dels sistemes de pagament, amb major estandardització i transparència fonamentat en la integració de recursos públics i privats dels diferents serveis assistencials de cada àmbit territorial, que competiran per la distribució d’un capitatiu (l’assignació territorial de base poblacional). La integració de serveis que preconitza el decret perjudicarà als serveis més petits i a l’atenció primària respecte als més grans i amb major problemàtica de finançament.

El nou model assigna a l’atenció primària un capitatiu ponderat per índex de morbiditat i “altres factors” que no s’expliquen i oblida factors com la demanda motivada per moviments poblacionals per turisme, l’encariment de costos dels serveis per motius orogràfics, d’aïllament i d’accessibilitat. En un futur el capitatiu serà per a tota l’OSI i els diferents nivells assistencials hauran de competir entre si i, tots ells, contra la prescripció farmacèutica.

Al marge de l’anàlisi de les trajectòries també ens poden ajudar en l’especulació del futur de l’AP els estudis, els projectes i les declaracions d’intencions dels diferents governs.

En aquest sentit, el desideràtum més acurat dut a terme pel govern central fou el “Marco estratégico para la mejora de la atención primaria. Proyecto AP.21[20]” que en forma de propostes concises i precises recopilava les diferents estratègies a seguir per assolir millores en tots els àmbits (assistencials i no assistencials) de l’AP, en un molt curt termini (2007-2012), que ha deixat moltes fites per assolir i que, per tant, continua marcant un camí a seguir.

A Catalunya el projecte més renovador per a la futura Atenció Primària veuria la llum el 2007 sota el govern tripartit amb la denominació de “Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària[21]” que suggereix canvis d’organització i funcionament radicals respecte al plantejament clàssic del decret 84/1985.

En paral·lel, el Pla Estratégic d’ordenació de l’atenció pediátrica a l’atenció primària, desvinculava el pediatre de l’EAP i creava equips pediàtrics a vegades vinculats a l’hospital de referencia.

Aquests documents (tot i el caràcter no vinculant de les seves propostes) han estat els inspiradors d’un seguit de reformes estructurals que s’estan duent a terme constituint una autèntica transformació de l’atenció primària sense un debat professional, social i polític previ i sense el fonament jurídic que ho permeti.

Més recentment, el juny de 2011, el Consell Assessor per a la Sostenibilitat i el Progrés del Sistema Sanitari (CASOST) proposa el President Artur Mas un seguit de canvis per a la racionalització de la utilització de l’atenció primària que se centren en minvar l’accessibilitat, fomentar la visita no presencial i allunyar els serveis sanitaris dels usuaris, tancant dispositius d’urgències i concentrant l’atenció pediàtrica.

El CASOST, que dirigeix l’expresident del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB), Miquel Vilardell, ha elaborat fins a tretze informes en els quals ofereixen algunes receptes per racionalitzar la despesa i fer més sostenible el sistema sanitari català, com aprofundir en el copagament de fàrmacs i revisar la cartera de serveis de cobertura pública.

Els autors de l’informe Propostes per a la racionalització de la utilització de l’atenció primària[22], Xavier Mundet i Amèlia Aguilera, proposen revisar les competències dels professionals que integren els equips d’atenció primària (EAP) per reorganitzar l’atenció de la demanda aguda. Segons aquesta idea, els metges haurien d’incrementar la transferència de tasques al personal d’infermeria perquè assumeixi més responsabilitats, sobretot en el control de les patologies cròniques i les consultes de baixa complexitat, i a la seva vegada les infermeres haurien de cedir funcions a les auxiliars d’infermeria. El traspàs de competències arribaria fins i tot als professionals no sanitaris, que assumirien responsabilitats clíniques com l’elaboració d’informes o la sol·licitud de proves amb la introducció de l’anomenada “consulta administrativa”.

També proposen l’eliminació de programes de salut estèrils que no han acreditat la seva eficàcia clínica o preventiva i que resten recursos assistencials necessaris per al sistema, com el programa de salut a l’escola o el de prevenció dels efectes de l’onada de calor.

Finalment, esmentar el darrer text, cronològicament parlant, que aborda el futur de l’AP que és la moció 159/X del Parlament de Catalunya, sobre l’atenció primària de salut[23] presentada pel Grup Parlamentari socialista i aprovada, amb esmenes de la resta de grups parlamentaris, pel Ple del Parlament, en la sessió del 27 de novembre de 2014 que, a més de donar instruccions concretes a l’Administració per millorar l’AP d’acord amb els objectius del Pla de Salut i les directrius del Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària, insta al govern a desplegar el RD 1718/ 2010 pel que fa a la prescripció d’infermeria[24] i a posar obstacles a la privatització de les ABS que finalitzin la concessió.

Riscos de futur

Amb aquestes dades podem preveure que els principals problemes de l’Atenció Primària en els pròxims anys seran:

  1. Infrafinançament

Si aquesta ha estat la tònica general de tots aquests anys, en els que ha existit una situació de bonança econòmica i una explícita voluntat política per prioritzar l’atenció primària, expressada en la pròpia reforma de 1985 i en gairebé tots els programes electorals de llavors ençà, cal que preveiem un empitjorament quan aquesta prioritat deixa d’existir en favor de les noves tecnologies i de recursos terapèutics cada vegada més cars, quan la crisi imposa restriccions en tots els nivells i quan la transferència de recursos econòmics tradicionalment gestionats des de l’atenció primària cap a altres àmbits assistencials és una estratègia deliberada que justifiquen projectes com la integració de serveis (OSI) o l’assignació de l’atenció continuada a noves estructures assistencials.

  1. Insatisfacció dels facultatius amb el tracte laboral i professional que se´ls hi dispensa

L’austeritat pressupostària està al darrera d’una política de recursos humans molt dura que tothom espera que reverteixi a mida que vagi millorant la situació econòmica, fins acabar amb la concatenació indefinida de contractes temporals curts, la proliferació de contractes a temps parcial, les restriccions en els drets de conciliació de la vida personal amb la laboral i altres imposicions draconianes que han produït una extensa i molt generalitzada situació d’insatisfacció laboral.

Pel que fa a les retribucions, però, cal preveure un retard en la seva recuperació respecte altres àmbits de l’Administració ja que, a partir d’enguany, segons les previsions anunciades, la Generalitat circumscriurà les retallades salarials només a l’àmbit sanitari. Per a la resta de treballadors del sector públic desapareixeran les retallades addicionals de l’administració autonòmica i els interins recuperaran el contracte a temps complert[25].

Que aquestes restriccions salarials s’hagin perpetuat fins i tot en exercicis amb superàvit (el pressupost de l’atenció primària aïlladament gairebé sempre en té) només s’explica com a decisió política de finançar amb les nòmines del personal altres partides en constant creixement que els resulta impossible aturar. De manera que l’esperada recuperació salarial sembla estar més vinculada a aquesta voluntat política que a la pròpia situació econòmica.

La qualitat de vida professional també s’ha vist compromesa per decisions de gerència que no tenen a veure amb la gestió dels recursos humans, però que també tenen un origen economicista: agendes atapeïdes que obliguen a visitar amb menys temps del que caldria, programació il·limitada de visites envaint el temps no assistencial (preceptivament un terç de la jornada[26]), manca de suplències per les absències temporals dels membres de l’equip, llocs de treball sense les condicions d’ergonomia, seguretat i salut laboral exigibles, dificultats i obstacles en la realització de la formació continuada…

També caldria esperar que amb la recuperació econòmica reverteixi aquesta situació, però l’autonomia de gestió, tal com l’apliquen (autonomia dels gestors) ha comportat la proliferació de normes imposades per aquests comandaments autònoms que també afecten a la qualitat de vida professional i que no reporten cap estalvi, ni responen a cap demanda social, ni a cap motivació assistencial, que s’imposen de forma simultània a les esmentades anteriorment, la qual cosa impedeix ser optimistes en aquesta previsió mentre no existeixi una política que unifiqui les condicions de treball i doni autonomia de gestió al professional, la qual cosa si reporta millores en la qualitat assistencial i la satisfacció professional[27]. Però, malauradament tot fa pensar que avancem en sentit contrari.

La direcció per objectius (DPO) havia de tenir una doble finalitat, fomentar simultàniament la qualitat assistencial i la sostenibilitat del sistema. Amb el temps l’interès per la qualitat assistencial han anat perdent força i, amb la crisi econòmica, les directrius economicistes s’han imposat de forma molt hegemònica, a vegades disfressades d’objectius de qualitat o sota els seus epígrafs habituals (EQA, EQPF…).

Cal preveure, doncs, que la prevalença de les directrius economicistes persistirà i els problemes deontològics que això comporta també.

  1. Problemes en la dotació humana

D’una banda cal preveure que l’infrafinançament seguirà comportant infradotació de professionals, de manera que els assessors i els responsables polítics plantegen resoldre la sobrecàrrega assistencial i les consultes massificades per altres vies que impliquen estratègies per disminuir la freqüentació dels usuaris, el foment de les consultes no presencials i la transferència de responsabilitats mèdiques a altres professionals amb un menor número de visites diari.

La pròpia demografia mèdica imposarà un sobtat canvi de perfil professional que no constitueix, en si mateix, un problema, però la manca de previsió i  d’adaptació del sistema a aquests canvis si pot comportar algun conflicte:

Es produirà en molt poc temps un relleu generacional sobtat i continuarà consolidant-se la feminització de la professió (a la darrera convocatòria MIR el 83,3% de Residents de MFiC eren dones[28]).

Si atenem als certificats d’idoneïtat i a les homologacions de títols estrangers (que en la darrera dècada van superar als llicenciats a l’estat[29]), en l’especialitat de Medicina de Família, el relleu migratori es consolida de manera que tenim cada vegada més metges estrangers, i encara en tindrem més per afrontar l’esmentat relleu generacional, mentre els nostres van a països on se’ls retribueix millor (segons l’informe de l’OMC els Metges de Família són els que més emigren, seguit d’anestesistes i pediatres[30]).

Si confrontem previsions de jubilació i places MIR, cal preveure una manca de Pediatres que a hores d’ara ja és evident en molts territoris i que els assessors i els responsables polítics ha plantejat resoldre reconvertint la figura del Pediatre d’AP en un consultor i assignant la responsabilitat de l’assistència espontània dels infants a altres professionals.

La tria de les places MIR posa en evidència, a cada convocatòria amb més claredat, que les places de l’especialitat de Medicina de Família són les últimes en ocupar-se (per darrera fins i tot de les places d’escola professional), que són les que més queden per al segon torn (per als afectats pel contingent d’estrangers que no obtenen plaça en el primer) i les que més queden vacants[31].

Intentar represtigiar l’especialitat i fer-la atractiva pels metges joves hauria de ser un objectiu de tots, societats científiques, col·legis, sindicats i administració.  En qualsevol cas, la manca de vocacionalitat d’aquests metges (que són majoria) que trien aquesta especialitat perquè no tenen altre remei, pot donar un perfil professional nou, completament diferent, que depari conductes també diferents.

  1. Conflicte de rols

Els teòrics de la nova atenció primària low cost, infrafinançada i infradotada professionalment fa temps que argumenten que a l’estat espanyol hi ha massa metges (tot i que va millorant en els darrers anys segons dades de l’OMS[32]) i cal homologar els efectius amb ràtios europees, amb major nombre d’infermeres, i la transferència de responsabilitats genuïnament mèdiques a infermeria és l’element clau per assolir aquest objectiu.

Fins i tot en contra de la legislació vigent (la LOPS[33] deixa molt clar el lideratge del metge en els equips i que el diagnòstic i el tractament són competències exclusives del metge) ja fa anys que s’està implementant aquesta política de foment institucional de l’intrusisme, en diferents àmbits professionals, però en atenció primària més que en cap altre lloc.

En l’àmbit de l’AP de l’ICS, fou el primer lloc on es va dissenyar una estratègia planificada de transferència de competències a infermeria amb disseny de protocols per a la suplantació del metge (Gestió de la demanda[34]), tot i que després s’ha estès el conflicte en altres proveïdors i en altres àmbits assistencials (emergències, atenció a la cronicitat…) i en altres especialitats[35].

  1. Pèrdua de lideratge de l’atenció primària en el sistema

La Integració dels serveis assistencials suposa, per a l’AP, la transferència dels recursos assignats a l’òrgan responsable de la gestió de la nova OSI, gairebé sempre la gerència de l’hospital.

Però més greu que això és la subordinació organitzativa que implica la integració, que comportarà una nova era d’hospitalocentrisme en què l’AP es planificarà i s’organitzarà d’acord amb les necessitats de l’hospital[36]. La contenció d’afluències i el control de fluxos assistencials, l’evitació d’ingressos de malalts crònics, el suport a l’hospitalització a domicili i la proliferació de protocols i guies de pràctica clínica dictats des de l’hospital seran elements distintius d’aquesta subordinació.

La tutela de l’AP per part de l’hospital i d’altres nivells assistencials és ja una evidència i cada dia veiem com se li diu al professional d’AP no només que ha de fer, sinó com ho ha de fer, amb tot detall sense marge de maniobra, dient-li com s’ha de distribuir les tasques entre els components de l’EAP, amb programes informàtics tancats que no admeten cap canvi i sense possibilitat d’adaptar res a cada cas particular. Recordar en aquest sentit el programa d’atenció a la cronicitat MACA[37] com un exemple recent de tutela quan s’implementen formularis a la història clínica electrònica que obliguen a seguir un qüestionari concret per arribar a un diagnòstic mèdic concret[38] que el clínic ja tenia fet potser des de fa temps.

La intromissió en la feina del metge d’AP no sempre vindrà de l’hospital o de l’OSI, a vegades s’imposa per llei. La secular desconfiança del legislador en el metge de primària fa preveure que casos com el de les supervisions de les baixes laborals (IT) per part de les mútues d’accidents laborals[39] i de l’ICAM es puguin tornar a produir.

  1. Importació de problemes aliens

El caràcter de porta d’entrada en el sistema i la seva accessibilitat sempre ha comportat que la disfunció d’altres nivells assistencials repercuteixi en l’AP que ha patit les llistes d’espera quirúrgiques, de proves complementàries i, sobretot, de les que mai no se’n parla, de la llista d’espera per a consulta de l’especialista. A l’AP li genera feina i tensió amb els usuaris qualsevol denegació en la prestació d’un servei, les resolucions negatives en la sol·licitud d’una invalidesa, els endarreriments en l’assignació d’ajudes a la dependència o el simple retard d’una ambulància. Qualsevol deficiència assistencial és motiu de consulta per al metge de primària que ha de suportar les reclamacions i queixes de l’usuari contra el sistema.

No només són problemes de sobrecàrrega assistencial, la disfunció d’altres nivells assistencials també genera mala praxi en el metge d’AP (la manca de radiòlegs, per exemple, ha generalitzat la realització d’exploracions radiològiques sense l’informe preceptiu[40], obligant al metge d’AP a assumir unes responsabilitats innecessàries[41]).

Però a més, els facultatius d’aquest primer nivell assistencial pateixen la importació deliberada per part de l’Administració de problemes aliens que pensa resoldre sense afrontar-los en origen, sinó a traves de l’AP. Aquest és el cas de la limitació temporal de la prescripció dels especialistes en el programa de recepta electrònica i els problemes que això reporta al metge d’atenció primària, com va denunciar en el seu moment el Consell de la Professió Mèdica de Catalunya[42].

  1. Trencament del contínuum assistencial

Diferents normes han anat desmembrant aquella AP dels inicis integral, integrada, universal i continua que es responsabilitzava de la salut d’una població assignada les 24 hores del dia, treballant en equip. La creació dels ACUT ja ha tret l’Atenció Continuada dels CAP.

Amb la creació dels nous dispositius assistencials per a l’Atenció a la Cronicitat, la responsabilitat assistencial de molts malalts MACA quedarà fóra de l’àmbit competencial de l’AP.

Per contra, s’ha incorporat a les ABS que territorialment els hi correspon, l’assistència a institucions penitenciàries[43], amb una idiosincràsia assistencial molt peculiar que requereix un nivell de coneixements i unes habilitats molt especialitzats que dificulten l’atenció per part de tot l’equip en conjunt i demana la dotació d’uns places concretes amb convocatòries específiques per a elles.

  1. Riscos de medicina de complaença: Cost de la satisfacció

La nova política de transparència de la sanitat catalana posada de manifest de forma periòdica a traves de la central de resultats, el nou sistema d’acreditació de les ABS, futures fórmules de pagament capitatiu en un context de lliure elecció i el foment d’objectius de qualitat excessivament vinculats a la satisfacció de l’usuari poden generar una medicina de complaença, excessivament atenta a les demandes de l’usuari que generi malbaratament i, fins i tot, iatrogènia. Riscos sobre els quals alguns autors internacionals ja ens han advertit, aportant dades de morbi-mortalitat[44].

  1. Risc d’atenció inversa

És un risc ben conegut des de que fora descrit pel Dr Julian Tudort Hart, l’any 1971[45] i que seguirà present en un futur i cal tenir-lo sempre present a l’hora de planificar la distribució de recursos, per tal d’evitar que la disponibilitat de l’assistència variï de forma inversament proporcional a les necessitats de la población assistida.

Quan la distribició dels recursos es fa d’acord amb les necessitats del mercat la llei de l’atenció inversa es cumpleix amb més vigor que quan la planificació es fa de forma aliena als interesos mercantils.

          10. Risc de privatització

En tant segueixi vigent l’actual legislació dels contractes de l’estat[46] podran licitar en els concursos públics empreses sense experiència en el sector i empreses amb ànim de lucre. Falta veure també com afectaran els tractats internacionals6. La única sortida és no treure a concurs tot el que no s’hagi de treure forçosament. En aquesta línia s’ha expressat el Parlament de Catalunya23 quan insta al govern a considerar “mitjans propis de la Generalitat” tots els serveis dependents d’EPIC.

Bibliografia

[1] Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud. BOE núm. 27 de 01/02/1984.

[2] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Ordre de 6 de maig de 1990, d’aprovació del Reglament Marc de funcionament dels equips d’atenció primària. DOGC núm. 1309 de 25/06/1990.

[3] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Resolució TRE/2579/2008, de 14 de juliol, per la qual es disposa la inscripció i la publicació del Pacte de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat de flexibilització horària dels equips d’atenció primària de l’Institut Català de la Salut (codi núm. 7902722). DOGC núm. 5196 de 18/08/2008.

[4] Boletín Oficial del Estado. Ley 2/2012, de 29 de junio, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2012.  BOE núm. 156 de 30/06/2012.

[5] Boletín Oficial del Estado. Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Contratos del Sector Público. BOE núm. 276 de 16/11/2011.

[6] Comisión Europea, Embajada de los Estados Unidos en España y Secretaría de Estado de Comercio. Acuerdo o Partenariado Transatlántico para el Comercio y la Inversión (ATCI, o “TTIP” según sus siglas en inglés: Transatlantic Trade and Investment Partnership). Disponible a: http://ec.europa.eu/spain/pdf/130214.pdf

[7] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya. DOGC núm. 1324 de 30/07/90. (Correcció d’errades en el DOGC núm. 1.372 de 26/11/90).

[8] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Decret 309/1997, de 9 de desembre, pel qual s’estableixen els requisits d’acreditació de les entitats de base associativa per a la gestió de centres, serveis i establiments de protecció de la salut i d’atenció sanitària i sociosanitària. DOGC núm. 2539 de 16/12/1997.

[9] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Resolució TRI/4240/2006, de 27 de novembre, per la qual es disposa la inscripció i la publicació de l’Acord de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat per al període 2007-2010 (codi de conveni 7902012). DOGC núm. 4788 de 28/12/2006. (Punt 8: regulació del model d’atenció d’urgències de base territorial de l’ICS: ACUT: CUAP, PAC i AC d’entorn aïllats).

[10] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Acord 3/2012, de 23 de febrer, del Consell d’Administració de l’Institut Català de la Salut, pel qual s’aprova la Norma reguladora de l’atenció continuada i urgent de base territorial de l’Institut Català de la Salut. DOGC núm. 6095 de 26/03/2012.

[11] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Decret 38/2006, de 14 de març, pel qual es regula la creació de governs territorials de salut. DOGC núm. 4594 de 16/03/2006.

[12] Vázquez ML, Vargas I, Nuño R, Toro N. Organizaciones sanitarias integradas y otros ejemplos de colaboración entre proveedores. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit.2012; 26 Supl 1:94-101 – Vol. 26.

[13] Metges de Catalunya. Posicionament de Metges de Catalunya respecte a la gestió de la demanda en l’Atenció Primària. Setembre 2008. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/media/asset_publics/resources/000/001/540/original/informeMCgestiodemandaAP.pdf

[14] Metges de Catalunya. Posicionament de Metges de Catalunya respecte respecte la telemedicina i les visites no presencials. Desembre 2013. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/media/asset_publics/resources/000/001/617/original/informeMCtelemedicina.pdf

[15] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Resolució SLT/1136/2010, de 15 de març, per la qual es fa pública la convocatòria per cobrir places vacants de la categoria professional de facultatiu/iva especialista de medicina de família (subgrup A1) d’atenció primària, pel sistema de concurs oposició (convocatòria Primària-MF-2010). DOGC núm. 5610 de 19/04/2010.

[16] Simó Miñana J. ¿Gastamos demasiado… o gastamos mal? AMF 2012; 8(4): 197-205. Disponible a: http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=961

[17] Simó J, Gérvas J, Seguí M, De Pablo R, Domínguez J. El gasto sanitario en España en comparación con el de la Europa desarrollada, 1985-2001. La atención primaria española, Cenicienta europea. Aten Primaria. 2004; 34: 472-81.

[18] Ibañes LG. Atención primaria se ha llevado la peor parte en los recortes. Diario Médico 13/5/2013. Disponible a: http://www.diariomedico.com/2013/05/13/area-profesional/sanidad/atencion-primaria-se-ha-llevado-peor-parte-recortes

[19] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Decret 118/2014, de 5 d’agost, sobre la contractació i prestació dels serveis sanitaris amb càrrec al Servei Català de la Salut. DOGC núm. 6681 de 07/08/2014.

[20] Ministerio de Sanidad y Consumo. Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012. Proyecto AP-21. Disponible a:  http://www.msssi.gob.es/profesionales/proyectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategico2007_2012.pdf

[21] Departament de Salut. Pla d’innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària Elements estratègics i operatius. Disponible a: http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/ambits_tematics/linies_dactuacio/model_assistencial/ordenacio_cartera_i_serveis_sanitaris/pla_dinnovacio_datencio_primaria_i_salut_comunitaria/que_es/documents/piapisc11febrer2010.pdf

[22] Generalitat de Catalunya. Consell Assessor per a la Sostenibilitat i el Progrés del Sistema Sanitari.  Propostes per a la racionalització de la utilització del sistema sanitari – atenció primària. Disponible a: http://www20.gencat.cat/docs/Departament_de_la_Presidencia/Ambits_actuacio/CASOST/Informes_Publicats/201106_propostes_racionalitzacio_utilitzacio.pdf

[23] Parlament de Catalunya. Moció 159/X sobre l’atenció primària de salut. Núm. expedient definitiu: M0159/X (302-00221/10). Data d’obertura 13/11/2014. Segú Ferré, Núria. Grup Parlamentari Socialista

Disponible a: http://www.parlament.cat/web/activitat-parlamentaria/siap?STRUTSANCHOR1=detallExpedient.do&criteri=302-00221/10&ad=1

[24] Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación. BOE núm. 17 de 20/01/2011.

[25] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Decret llei 9/2014, de 30 de desembre, de mesures urgents en matèria de personal. DOGC núm. 6780 de 31/12/2014.

[26] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Resolució TRE/2579/2008, de 14 de juliol, per la qual es disposa la inscripció i la publicació del Pacte de la Mesa Sectorial de Negociació de Sanitat de lexibilització horària dels equips d’atenció primària de l’Institut Català de la Salut (codi núm. 7902722). DOGC núm. 5196 de 18/08/2008.

[27] A. Anguita-Guimet, J. Ortiz-Molina, S. Sitjar-Martínez de Sas∗, A. Sisó-Almirall, I. Menacho-Pascual y L. Sebastián-Montal. Nuevo modelo de autogestión profesional en atención primaria Semergen. 2012; 38(2): 79-86.

[28] Cursos intensivos MIR Asturias, SL. Información general sobre el examen MIR. Disponible a: http://www.curso-mir.com/El-examen-MIR/Informacion-General-sobre-el-Examen-MIR.html

[29] Serrano A. Los títulos homologados ya superan los de licenciados. Diario Médico 20/05/2013. Disponible a: http://www.diariomedico.com/2013/05/20/area-profesional/profesion/titulos-homologados-superan-licenciados

[30] Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Alerta en la Profesión Médica: En los últimos tres años más de 7000 médicos solicitado el certificado de idoneidad para salir fuera de España. Disponible a: http://www.comgranada.org/recursos/Certificado_idoneidad2014.pdf

[31] Matas Aguilera V. Distribución de plazas MIR, año 2014. Disponible a: http://simeg.org/distribucion-de-plazas-mir-ano-2014-adjudicadas-el-primer-dia/

[32] Leo J, Ortega E. Casi todos los indicadores españoles se reducen, excepto el de farmacéuticos. Redacción Médica 22/05/2014. Disponible a: http://www.redaccionmedica.com/noticia/espana-cae-del-10-al-16-puesto-mundial-en-numero-de-medicos-8044

[33] Boletín Oficial del Estado. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE núm. 280 de 22/11/2003.

[34] Consell de Col·legis de Metges de Catalunya i Metges de Catalunya. Posicionament conjunt del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC) i del sindicat Metges de Catalunya (MC) davant l’assignació de competències mèdiques a altres professionals de la salut. 16/10/2013. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/media/asset_publics/resources/000/001/422/original/Manifest_collegis_sindicat_metges_competencies_161013.pdf

[35] Metges de Catalunya. MC confirma l’inici de la pèrdua de competències mèdiques en els serveis d’anestesiologia. 03/03/2014. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/ca/articles/mc-confirma-linici-de-la-perdua-de-competencies-mediques-en-els-serveis-danestesiologia

[36] Vázquez ML, Vargas I, Nuño R, Toro N. Organizaciones sanitarias integradas y otros ejemplos de colaboración entre proveedores. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit.2012;26 Supl 1:94-101 – Vol. 26 DOI: 10.1016/j.gaceta.2011.09.031.

[37] Vila L, Blay C, Costa X, Martínez-Muñoz M, Amblàs J, Espinosa J, Gómez-Batiste X. Model d’Atenció Cronicitat Avançada (MACA). Pla de Salut 2011-2015. Agost 2012. Disponible a:  http://ico.gencat.cat/web/.content/minisite/ico/professionals/documents/qualy/arxius/manual_necpal__cat_vf.pdf

[38] Metges de Catalunya. Posicionament de Metges de Catalunya en relació al projecte d’atenció a la cronicitat i la seva aplicación pràctica. Setembre 2014. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/media/asset_publics/resources/000/001/871/original/Posicionament_de_MC_MACA_setembre_2014.pdf

[39] Boletín Oficial del Estado. Ley 35/2014, de 26 de diciembre, por la que se modifica el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social en relación con el régimen jurídico de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. BOE núm. 314 de 29/12/2014.

[40] Boletín Oficial del Estado. Real decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico. BOE núm. 311 de 29/12/1999.

[41] Metges de Catalunya. Metges de Catalunya denuncia el deteriorament dels serveis de radiologia del SISCAT. 18/02/2014. Disponible a: http://www.metgesdecatalunya.cat/ca/articles/metges-de-catalunya-denuncia-el-deteriorament-dels-serveis-de-radiologia-del-siscat

[42] Consell de la Professió Mèdica de Catalunya. Relacions entre metges de primària i d’hospital. 22/06/2009. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/cpmc/html/ca/dir3253/relacionsmetgesprimariahospitals.pdf

[43] Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Resolució SLT/785/2014, de 19 de març, per la qual es resol el procediment d’integració en la condició de personal estatutari de l’Institut Català de la Salut del personal sanitari del Departament de Justícia adscrit als serveis sanitaris penitenciaris i de justícia juvenil. DOGC núm. 6602 de 11/04/2014.

[44] Joshua J. Fenton, MD, MPH; Anthony F. Jerant, MD; Klea D. Bertakis, MD, MPH; Peter Franks, MD.  The Cost of Satisfaction:  A National Study of Patient Satisfaction, Health Care Utilization, Expenditures, and Mortality. JAMA Arch Intern Med. 2012; 172(5):405-411. Disponible en: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archinternmed.2011.1662&papetoc

[45] Hart JT. The Inverse Care Law. Lancet 1971; i: 405-12. Disponible a: http://www.juliantudorhart.org/papers/Paper11.pdf

[46] Boletín Oficial del Estado. Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Contratos del Sector Público. BOE núm. 276 de 16/11/2011.

Anuncis

Deixa un comentari

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

Esteu comentant fent servir el compte WordPress.com. Log Out / Canvia )

Twitter picture

Esteu comentant fent servir el compte Twitter. Log Out / Canvia )

Facebook photo

Esteu comentant fent servir el compte Facebook. Log Out / Canvia )

Google+ photo

Esteu comentant fent servir el compte Google+. Log Out / Canvia )

Connecting to %s